面部脂肪室衰老的解剖学变化及其应用的研究进展

    人体解剖结构是外科手术的基石，对于整形美容外科医生来说，透彻理解面部解剖结构的组成和分层概念可提高手术的安全性，同时可准确识别独立个体中导致面容衰老的组织结构，进而通过手术、注射填充等治疗方法使之恢复至年轻状态。面部的衰老主要是面部骨骼、韧带、肌肉、筋膜、脂肪和皮肤等解剖结构随着年龄的增长发生形变、松弛、体积改变等因素共同作用的结果，同时上述解剖结构在独立个体中衰老的起始时间及速度都不相同。因此，需要更多的研究来阐明面部衰老体征与面部解剖结构之间的关系。自2007年面部脂肪室的概念被提出以来[1]，关于面部脂肪室衰老的研究不断涌现。本文对面部脂肪室做了介绍，对面部各层次中脂肪室衰老的解剖学和形态学变化以及基于脂肪室的面部年轻化策略进行了总结，有助于临床医师了解面部脂肪室解剖结构的改变与面部衰老的关系。

    一、面部脂肪室的认识与发展

    面部软组织结构由浅至深一般分为5层：第1层为皮肤；第2层为皮下组织层，包括皮下脂肪等；第3层为浅表肌肉腱膜系统(superficial musculoaponeurotic system，SMAS)；第4层由多种组织构成，包括组织间隙、深层脂肪、血管神经等；第5层为深筋膜或骨膜[2,3]。而比骨膜或深筋膜更深层次的组织就是颅面骨和一些特殊结构(例如颊脂肪垫、眶隔脂肪、腮腺等)。但由于面部解剖的复杂性和特异性，有的部位少于5层，如眶周区域因缺少皮下组织而只有4层；有的部位多于5层，如颞区因颞浅、颞中、颞深筋膜等解剖结构的分隔而有9~10层。

    多年来国内外学者认为面部脂肪是一个融合的块状组织，但2007年Rohrich和Pessa[1]通过解剖研究发现，面部皮下脂肪是以独立的"脂肪室"这一解剖结构存在，并由纤维隔膜相互分隔开，形成不同的解剖单位，分布在面部的各个解剖层面中。面部共有3个软组织层面存在脂肪室，分别为皮下脂肪室(第2层)、深层脂肪室(第4层)和最深层脂肪室[第5层以下的颊脂肪垫、眶隔脂肪]。

    在面部各部位皮下脂肪室(第2层)中，前额有前额中央、右侧颞中部、左侧颞中部3个皮下脂肪室；眶周有眶上、眶下及眶外侧3个皮下脂肪室，但此区域的皮下脂肪层比较菲薄(几乎可以忽略不计)，与下面的眼轮匝肌相互紧邻；面中部及颞区有鼻唇沟、颊内侧、颊中间和颞颊外侧4个皮下脂肪室，其中颊内侧、颊中间和颞颊外侧脂肪室的一部分构成了颧脂肪垫；下颌区也存在着下颌1个皮下脂肪室，其位于面部皮下脂肪室的最下方。

    深层脂肪室(第4层)存在于SMAS的肌性部分深面，向上延伸至额部，向下可延伸至颈部。Rohrich等[4]在研究面部皮下脂肪室时，在皮下脂肪深处发现了一个脂肪室，位于提上唇肌深面、颧骨皮韧带下方，即颊内侧深层脂肪室(deep medial cheek fat，DMCF)。至此，面部各深层脂肪室被各位学者相继证实。前额深层脂肪室分布在前额中央、右侧颞中部、左侧颞中部[5]；眶周深层脂肪室主要由眼轮匝肌后脂肪室(retroorbicularis oculi fat，ROOF)和眼轮匝肌下脂肪室(suborbicularis oculi fat，SOOF)构成，而SOOF又分内侧和外侧；面中部深层脂肪室有颊内侧深层脂肪室(deep medial cheek fat，DMCF)，而内眦静脉将DMCF分为内侧和外侧两部分，同时在DMCF内侧还存在一些间隙(如深部梨状间隙、上颌前间隙)；而颞区深层脂肪室则由颞中筋膜脂肪(位于颞浅筋膜及颞深筋膜浅层之间的少许脂肪组织)及颞浅脂肪垫(位于颞深筋膜浅层和深层之间的脂肪组织)构成。

    最深层脂肪室(第5层以下)存在于深筋膜或骨膜的深面，对面部衰老有重大影响的2个脂肪室就是位于面中部的颊脂肪垫及眶周的眶隔脂肪。在1732年就有学者对颊脂肪垫进行了描述，但当时由于人们对人体解剖认识的限制，被认为是一种腺体；随后的1802年Bichat对颊脂肪垫进行了细致研究，并认为颊脂肪垫是由脂肪组织构成，故也被称为"Bichat"垫[6]；近200年来，众多学者对颊脂肪垫的解剖结构和对应的功能意义进行了大量描述。目前解剖学界对颊脂肪垫的描述有较为一致的观点，即颊脂肪垫由"一体四突"构成[7,8,9]：体部为一扁长形的脂肪组织，其内面和上部贴于上颌骨的骨膜，下部贴于颊肌后部分。四突分别为颞突、翼突、翼腭突、颊突，颞突从体部向上延伸，位于颞肌前缘和颧骨颞面之间；翼突是体部的后下极突向下后方，位于翼内肌与翼外肌锥状纤维的外面；翼腭突是体部向翼腭窝内直接延伸的部分，它在翼腭窝内包围其中的血管神经，并与周围的结缔组织紧密连接；颊突自体部的前端发出，位于咬肌、笑肌、颧肌之间，表面被覆一层菲薄的筋膜，腮腺导管横过其上或浅面，面神经的颊支在其上、下或浅面走行，面静脉均在颊突的前方向下后走行。颊脂肪垫及眶隔脂肪对面部衰老有重要的影响。

    二、面部脂肪室衰老的解剖学变化

    面部脂肪室在衰老的过程中会发生一系列变化，且各个层次的脂肪室所发生的变化各有不同。

    面部皮下脂肪室(第2层)自从于2007年被Rohrich和Pessa[1]提出后，越来越多的学者对其展开研究，研究结果均表明，随着年龄的增加面部皮下脂肪室内的脂肪会因重力作用在脂肪室的底部积聚，造成脂肪室内脂肪组织的再分布：脂肪室顶部的厚度及宽度减小，底部的厚度及宽度在增大；脂肪室在体表的投影面积增大，类似于脂肪室发生了从"小球形"到"大水滴形"的形变[10,11,12,13,14,15]。同时，也有学者对面部各个脂肪室体积进行了测量，结果显示随着年龄的增加面部脂肪室体积在减少[10,14,16]，而且深层脂肪室比皮下脂肪室体积减少得更多[16]；Tower等[15]指出可能是因为样本量太小等原因导致最终其结果存在偏差，并有部分学者通过研究认为面部脂肪室随着年龄的增加体积无明显变化或在增加[15,17,18]。但是目前大多数学者认同面部脂肪室体积随着年龄的增加而减少的观点。因为深层脂肪室体积减少得更多，使皮下脂肪室失去深层脂肪的支撑而导致突出度降低，进而造成皮下脂肪室向下移位。当然也存在特殊情况，Schenck等[19]向30例新鲜冷冻头颅标本的面部皮下脂肪室注射对比填充剂(包括碘克沙醇、增稠剂、食用色素)，结果显示填充剂导致鼻唇沟、颊中间和下颌皮下脂肪室向下移位，与之形成对比的是，颊内侧、颞颊外侧皮下脂肪室并没有向下移位，从而可相对增加面中部的突出度。总体而论，因皮下脂肪室导致的面部衰老表现主要是皮下脂肪室失去深层脂肪的支撑而发生下移所造成，同时脂肪室形变(由"小球形"到"大水滴形")和脂肪室体积减少也是原因之一。

    深层脂肪室(第4层)与皮下脂肪室在衰老特点上有部分相似之处，即脂肪室内脂肪组织再分布导致的脂肪室形变和脂肪室体积减少这两点，且深层脂肪室体积比皮下脂肪室减少得更多[16]。此外，Cotofana等[20]通过对40例新鲜冷冻头颅标本的面中部深层脂肪室注射软组织填充剂(包括碘克沙醇、增稠剂、食用色素)后，证实注射软组织填充剂增加深层脂肪室体积不会导致所填充脂肪室向下移位；这说明在深层脂肪室注射填充剂可支持上覆结构，进而可提高面部突出度，改善鼻唇沟加深等问题。因此，深层脂肪室体积减小和形变可导致面部出现衰老表现。

    最深层脂肪室(第5层以下)中，对面部衰老影响最大的脂肪室有颊脂肪垫和眶隔脂肪。在面中部，位于最深处的颊脂肪垫同样因年龄的增加及重力的作用而向下疝出[11]，导致了唇颌沟等面中部衰老外观。在眶周，随着年龄的增加面中部骨架会做一个顺时针的旋转(从右侧看)[21]及眼球的逐渐内陷[22]，同时在眶周脂肪室萎缩和重力等的作用下上睑眶隔脂肪疝出，导致上睑下垂；下睑眶隔脂肪因骨骼退缩及重力作用同样导致眶隔脂肪室疝出，最终形成颧袋及泪沟等老化表征。所以最深层脂肪室衰老的表现主要是脂肪室的疝出。

    以上陈述了随着年龄的增加面部各层次脂肪室的特征性衰老表现。那么面部脂肪除了与年龄有关，还与其他因素有关吗？有学者在影像学的辅助下研究得出年龄、性别和体质量指数(body mass index，BMI)是面中部脂肪体积的重要预测因子，深层脂肪体积主要由年龄和BMI决定，而皮下脂肪体积则主要由年龄、性别和BMI决定，与年龄和BMI相同的男性相比，女性的皮下脂肪量更多[15,23,24]。

    三、基于面部脂肪室的面部年轻化策略

    每个个体的面部衰老表现不尽相同，因此针对每一位求美者制定个性化的治疗方案可以有针对性地解决皮肤松弛、脂肪室下移及脂肪室萎缩等衰老变化，以获得最佳的年轻化结果。针对脂肪室萎缩导致的容量缺失及脂肪室下移，宜在SMAS下的深层脂肪室(第4层)进行填充，以增强软组织支撑；对于面部充盈度流失导致的皮肤松弛、光老化导致的皮肤一系列变化，可行SMAS上的浅层脂肪室(第2层)填充，在恢复面部饱满度的同时可起到皮肤美容的作用[25,26]；对于脂肪室内脂肪组织再分布导致的脂肪室形变，则可通过脂肪抽吸缩小脂肪室下半部分体积，并注射填充剂(如自体脂肪等)增大脂肪室上半部分体积，以恢复年轻的脂肪室形态；针对活动度较大的脂肪室(位于第2层的鼻唇沟、颊中间和下颌皮下脂肪室)，应尽量避免大剂量注射填充剂，以避免出现医源性移位。关于填充剂及填充部位的选择，Rohrich等[27]对于不同年龄、不同衰老特征的患者使用何种填充剂给出自己的建议，对于20~30岁患者，可通过注射透明质酸对面部脂肪室进行容量提升；年龄大于40岁时，面部脂肪室开始出现萎缩，首先是颊内侧、中间皮下脂肪室，DMCF内侧部及SOOF，到了55岁以后颧脂肪垫、DMCF外侧部陆续开始萎缩，大于70岁时颞区、前额脂肪室也开始萎缩，这时就可以行自体脂肪移植或注射透明质酸对面部脂肪室进行容量恢复或提升。当然这是基于大样本统计下的面部脂肪室衰老顺序，仅供参考，整形美容外科医生还需针对每个个体个性化选择填充剂及填充部位。然而，作者认为自体脂肪移植 恢复萎缩的脂肪室体积仍是整形外科医生的首选方法。

    当然对于面部脂肪室的应用不止于软组织填充，通过外科手术将面部疝出的脂肪室(第5层以下的颊脂肪垫、眶隔脂肪)易位至容积缺失部位实现容积恢复，同样可以实现面部整体年轻化。有学者通过行外侧扩大的SMAS面部提升术的同时，将下移疝出的颊脂肪垫从咬肌前缘、腮腺管与面神经上、下颊支之间抽出，将抽出的颊脂肪垫固定于颧弓以恢复面中部的容积，进而提升面中部突出度[28]；同样在下睑成形术中，将疝出的眶隔脂肪易位至眶下缘内侧骨膜前，可以同时解决因眶隔脂肪疝出导致的颧袋及泪沟老化表征，进而恢复流畅的年轻化面容等[29]。

    四、展望

    本文初步总结了当前面部各层次脂肪室衰老所发生的规律性变化，而目前对面部解剖结构的研究仍在探索阶段，有学者对面部颊间隙及其毗邻结构进行了详细描述与总结[30]；也有学者提出SMAS融合区概念让我们对面部三维结构有了更深刻的认识[31]；同时，头面部的分区、局部解剖、组织学观察也被越来越多学者所论述[32,33,34,35]；对于面部整形美容患者术后提升效果的评估，近年来也有大量客观评价标准被提出[36,37]。相信未来将会有更多的研究阐述面部相关解剖结构与衰老的关系，这将会对每位求美者施行个性化面部年轻化治疗提供依据，并进一步促进整形美容外科的发展。

    利益冲突本文作者与论文刊登的内容无利益关系

参考文献

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