合并黄褐斑的获得性太田痣样斑激光治疗后黄褐斑加重的临床分析

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本文来源：中国美容整形外科杂志 2022 年 2 月第 33 卷第 2 期

DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2022.02.002

作者：王天阁黄绿萍

作者单位：中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院激光美容中心，北京 100144

通信作者：黄绿萍，

Email: lphuang2003@163.com

【摘要】目的探究合并黄褐斑的获得性太田痣样斑（acquired bilateral nevus of Ota-like macules, ABNOM）患者经激光治疗后黄褐斑加重情况及相关风险因素的分析。方法自 2017 年 1 月至 2021 年 6 月，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院激光美容中心采用激光治疗合并黄褐斑的 ABNOM 患者 32 例，按治疗方式分为两组，755 nm 皮秒激光为皮秒激光组，1064 nm 调 Q 开关 Nd：YAG 激光为调 Q 开关激光组，16 例 / 组，通过治疗前后黄褐斑面积及严重程度评分（melasma area severity index, MASI）确定患者黄褐斑加重程度，并探究年龄对黄褐斑加重的影响。结果 32 例患者中最终治疗 2 次者 14 例，治疗 3 次者 10 例，治疗 4 次者 8 例。其中，调 Q 开关激光组 9 例患者的 MASI 评分升高，全部患者治疗后 MASI 评分均值为 7.28 分（1.2~25.8 分），较治疗前升高（P<0.05）；皮秒激光治疗组，6 例患者的 MASI 评分升高，治疗后 MASI 评分均值为 4.97 分（1.2~10.8 分），较治疗前升高（P<0.05）；患者年龄＞35 岁与≤35 岁的黄褐斑加重比例差异无统计学意义（P＞ 0.05）。结论合并黄褐斑的 ABNOM 患者经激光治疗后导致原有黄褐斑加重的风险性较高。

【关键词】黄褐斑；获得性太田痣样斑；皮秒激光；调 Q 开关激光；风险因素；治疗

获得性太田痣样斑（acquired bilateral nevus of Ota-like macules, ABNOM），也称褐青斑、颧部褐青色痣、Hori 痣，临床表现为双侧面部出现斑点或融合状的青灰色斑点，主要累及颧骨区、太阳穴区等。其机制可能与各种触发因素引起的潜在真皮黑色素细胞增多有关[1]。黄褐斑好发于中青年女性，病理可见基质层中黑色素形成活跃，不伴黑色素细胞增加[2-3]。ABNOM 患者就诊时合并黄褐斑约占 24%，此类患者在临床治疗上较复杂。755 nm 皮秒激光、 1064 nm 调 Q 开关激光以及 755 nm 调 Q 开关紫翠玉宝石激光对单独存在的 ABNOM 可取得比较满意的疗效[3-6]，但无论经传统调 Q 开关激光治疗还是皮秒激光治疗，均会在合并黄褐斑的 ABNOM 患者中观察到黄褐斑加重[7]。回顾性分析自 2017 年 1 月至2021 年 6 月，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院激光美容中心对 32 例 ABNOM 合并黄褐斑的患者采用激光治疗，对其治疗后黄褐斑加重的情况进行观察。现报道如下。

资料与方法

1.1 临床资料

本组共 32 例患者，均为女性；年龄 26~57 岁，中位年龄 36 岁。均为黄褐斑合并 ABNOM 患者，且黄褐斑与 ABNOM 发生部位重合。Fitzpatrick 皮肤分型为Ⅲ、Ⅳ型，其中Ⅲ型 18 例，Ⅳ型 14 例。患者治疗前黄褐斑面积及严重程度评分 [8]（melasma area severity index, MASI）调 Q 开关激光组为 1.2~18.6 分，平均 5.85 分，皮秒激光组 1.2~10.8 分，平均 3.56 分。两组患者治疗前年龄、性别、MASI 评分差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

患者洁面拍照后行 755 nm 皮秒激光（Picosure, 美国 Cynosure 公司）治疗或调 Q 开关 1064 nm Nd: YAG 激光（MedLiteC6，美国 Cynosure 公司）治疗。参数：755 nm 皮秒激光光斑大小为 3~4 mm，能量密度为 1.59~2.83 J/cm² ；1064 nm 调 Q 开关激光光斑大小为 4 mm，能量密度为 5.2~5.8 J/cm² ，于黄褐斑与 ABNOM 的重叠部位，二者的能量设置均较正常治疗能量降低 20%~30%。755 nm 皮秒激光治疗终点反应为微霜白反应，1064 nm 调 Q 开关激光为中等密度的皮下出血点，无表皮破损。每次治疗间隔 4~6 个月，治疗后 7~10 d 治疗区有轻微结痂，予常规护理，注意保湿防晒。未出现色素沉着之前，均不采用特殊护理或联合其他治疗。如出现黄褐斑加重的状况，观察 4~6 个月后，色沉消退，即可正常继续治疗，如观察至 6 个月时色沉仅为轻度加重，可继续治疗，如为中度加重，则中断治疗，继续外用氢醌乳膏及口服氨甲环酸治疗。

1.3 评价方法

1.3.1 ABNOM 治疗效果评价无效，皮损消退 < 25%；弱效，皮损消退 25%~≤50%。有效，皮损消退50%~≤75%。显效，皮损消退≥75%。

1.3.2 黄褐斑加重的效果评价最后 1 次治疗后 6 个月由同一医护人员对观察部位拍照采集影像资料并存档。由 2 名医师共同对纳入患者首次治疗前、最后一次治疗后 6 个月复诊时的照片进行对比，并对治疗前后照片进行 MASI 评分。黄褐斑加重程度为最后一次治疗后 6 个月与治疗前 MASI 评分的差值。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析。MASI 评分采用 Wilcoxon 配对符号秩检验；患者年龄采用t 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

32 例患者治疗 6 个月后，调 Q 开关激光组 ABNOM 无效 2 例，弱效 3 例，有效 4 例，显效 7 例；皮秒激光组 ABNOM 无效 5 例，弱效 2 例，有效 3 例，显效 6 例。

32 例患者中 2 次治疗者 14 例，3 次治疗者 10 例，4 次治疗者 8 例。其中，调 Q 开关激光组，9 例 MASI 评分升高，所有患者治疗后 MASI 评分均值为 7.28 分（1.2~25.8 分），较治疗前升高（P<0.05）。皮秒激光组，6 例 MASI 评分升高，治疗后 MASI 评分均值为 4.97 分（1.2~10.8 分），较治疗前升高（P<0.05）。≤35 岁的 18 例患者中 6 例（39%）黄褐斑加重，＞35岁的 14 例患者中，9 例（64%）黄褐斑加重，差异无统计学意义（P＞0.05）。见图 1，2。

合并黄褐斑的获得性太田痣样斑激光治疗后黄褐斑加重的临床分析

图1 27 岁女性，755 nm 皮秒激光治疗合并黄褐斑的 ABNOM 前后对比 a. 治疗前 b. 3 次治疗后 6 个月

图 2 52 岁女性，波长 1064 nm 调 Q 开关激光治疗合并黄褐斑的 ABNOM 前后对比 a. 治疗前 b. 2 次治疗后 6 个月

讨论

3.1 激光治疗后对黄褐斑加重的影响

2013 年，Lee 等[9]报道 1 例 ABNOM 患者经 4 次波长 1064 nm 调 Q 开关 Nd:YAG 激光治疗后 1 个月病灶部位出现黄褐斑，提出激光可能是诱发黄褐斑发生的另一因素。一项对于 ABNOM 患者的回顾性研究发现，304 例治疗前合并黄褐斑的患者中， 272 例（89.5%）治疗后出现黄褐斑加重[7]。冯昊等[10] 分析了 24 例合并黄褐斑的 ABNOM 患者，经过 2 次波长 755 nm 皮秒激光治疗后，所有患者 2 次治疗后中位 MASI 评分为 4.7 分（1.2~27.0 分），较治疗前 3.6 分（1.2~27.0 分）升高（P<0.05）。本研究中 15例（47%)患者的 MASI 评分升高。这提示合并黄褐斑的 ABNOM 患者接受以 ABNOM 为主的激光治疗后可发生较为持久的黄褐斑加重。

临床上推荐治疗黄褐斑的激光模式是大光斑、低能量，组织反应为潮红，无组织破损，其治疗强度明显低于治疗 ABNOM 的强度。因此，在二者重合发生的部位采用中高能量激光治疗时，组织损伤程度高于常规黄褐斑的治疗损伤，局部炎症反应，激活细胞传导通路促使前列腺素、白三烯、细胞因子、活性氧及氮化物等合成增加，从而促进黑色素细胞的激活和黑色素生成增加[11]。另一方面，当皮肤屏障功能受损时，角质形成细胞可诱导血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）的合成和分泌代偿性增加，VEGF 进一步与黑素细胞结合，导致黑色素合成增加。当然，在常规 ABNOM 的激光治疗后，也有可能发生短暂的色素沉着，一般持续 3~6 月完全缓解[12]，本研究的观察点在每次治疗后 4~6 个月，仍然存在的色斑加重的现象定义为黄褐斑加重。

3.2 年龄对黄褐斑加重的影响

在合并发生黄褐斑及 ABNOM 的患者接受激光治疗的相关研究中，Wang 等[7]回顾性研究发现，初次治疗时已合并黄褐斑者共 304 例，按≤35 岁及＞35 岁分组后，激光治疗 ABNOM后发生黄褐斑加重的比例分别为 82.2%（60/73）、91.7%（212/231）。一方面，这可能是因为年龄较大的 ABNOM 患者的黑色素细胞中含有大量未成熟的黑色素小体，以选择性光热效应为基础的激光治疗无法破坏这些无黑色素的细胞，反而会使其激活，从而导致黄褐斑的出现或加重。另一方面，随着年龄的增加，皮肤光老化加重，成纤维细胞分泌大量促黑素生成生长因子等参与了黄褐斑的病理生理过程。在本研究中，≤35 岁及＞35 岁的患者治疗 ABNOM 后黄褐斑加重的比例分别为 39%（6/18)及 64%（9/14），差异无统计学意义（P>0.05），较 Wang 等[7]报道的发生黄褐斑加重的比例明显降低，可能与检测时间点有关。在 Wang 等[7]研究中，并未提及检测黄褐斑加重的时间，可能其中包括了一部分治疗后色素沉着的患者，本研究将黄褐斑加重现象持续超过 6 个月者定义为加重。≤35 岁及＞35 岁两组发生黄褐斑加重虽无统计学上差异，但比例的差别仍具有一定的临床意义，本研究纳入的患者数量尚不足，后续研究应纳入更大样本，评估治疗风险。

3.3 皮秒及调 Q 开关激光对黄褐斑加重的影响

关于 ABNOM 的治疗方式，在冯昊等[10]研究中， 29.2%的患者在经过 2 次 755 nm 皮秒激光治疗后出现了 MASI 升高。Wang 等[7]采用调 Q 开关 1064 nm 激光治疗 ABNOM 的患者对照研究发现，在 304 例合并黄褐斑的 ABNOM 患者中，89.5%的患者经激光治疗后出现了黄褐斑的加重。本研究中，经 1064 nm 调 Q 开关激光治疗 ABNOM 的患者中，56.3%的患者出现黄褐斑加重；而经 755 nm 皮秒激光治疗后，37.5%的患者出现黄褐斑加重。传统调 Q 开关激光主要通过选择性光热作用破坏黑素及黑素细胞，而皮秒激光以更短的脉宽，在更低的能量密度下实现更大的峰值功率，主要以光机械效应破坏靶色基，且更短的脉冲持续时间所产生的额外光机械效应将产生更好的临床疗效[13-14]。在特异性破坏黑素小体的同时对周围组织的非选择性热传导更小，造成的非特异性损伤及炎症反应也相应减小，从而降低了治疗诱发黄褐斑的风险[15]。此外，本研究仅采用 755 nm 皮秒激光及 1064 nm 调 Q 开关激光两种治疗方式，对于其他种类的激光对黄褐斑加重程度的影响目前临床证据较少，未来研究应纳入更多该病的其他激光治疗患者，以找到更合理的治疗方式。

3.4 临床诊疗思路

黄褐斑的发病机制与弹性组织变性、真皮肥大细胞增加、皮肤血管化增加、基底膜破坏等多种因素有关。临床诊疗中，对于合并黄褐斑的 ABNOM 患者，应注意：(1)治疗前应评估患者黄褐斑的严重程度，充分告知患者的治疗后发生色素沉着及黄褐斑加重的风险可能高达 50%，可能会延长 ABNOM 治疗间隔时间，甚至中断治疗。(2)建议 ABNOM 患者应尽早治疗，在 35 岁之前，二者合并发生的比例较少，治疗难度不大；已经合并发生者，年龄 >35 岁可能会增加治疗难度。(3)在激光种类的选择上，755 nm 皮秒与 1064 nm 调 Q 开关激光相比，对黄褐斑的激惹较小[16]，治疗上存在一定优势，但也应该结合病变的颜色、大小、部位进行选择，以获得最佳治疗效果。(4)在治疗 ABNOM 的过程中，要充分重视黄褐斑的存在，在重合部位，适度降低治疗强度，同时配合口服氨甲环酸片及或外用氢醌乳膏等药物进行干预，减少黄褐斑加重的风险。(5) 如果黄褐斑与 ABNOM 的严重程度悬殊，以前者为主，建议先治疗黄褐斑，明显缓解后再治疗 ABNOM。(6)除了上述因素，其他与黄褐斑发病有关的风险因素，包括心理因素、性激素及甲状腺激素水平、日光损伤等可能加重黄褐斑，应指导患者防晒及皮肤功能修复。

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