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本文来源：中国美容整形外科杂志 2022 年 2 月第 33 卷第 2 期
DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2022.02.003
作者：刘英琦 ¹ 孙宇航 ¹ 豆舒乾 ² 李艳辉 ² 解扬子 ¹ 任志鑫 ³
基金项目：河北省医学科学研究课题（20200594）
作者单位：1.河北工程大学附属医院 整形外科，河北 邯郸 056001；
2.河北工程大学临床医学院，河北 邯郸 056001；
3.邯郸市中心医院骨外科，河北 邯郸 056002
通信作者：孙宇航，
Email: 81446378@qq.com
【摘要】目的 探讨氨甲环酸联合 A 型肉毒毒素导入皮肤改善色素沉着的临床疗效。方法 2020 年 1 月—12 月，河北工程大学附属医院整形外科将 54 例色素沉着患者，随机分为 3 组，对照组（15 例）：仅嘱患者日常防晒保湿；A 组（20 例）：导入氨甲环酸治疗色素沉着；B 组（19 例）：导入氨甲环酸 +A 型肉毒毒素治疗色素沉着。治疗后随访 2 个月，观察各组治疗效果并进行疗效及满意度评价。结果 A 组和 B 组局部色素沉着较对照组颜色变淡且面积相对减小，差异有统计学意义（P<0.05）。A、B 两组比较，B 组较 A 组色素沉着颜色变浅更为明显，且颜色与周围正常组织更为接近，差异有统计学意义（P<0.05）。A 组的满意度率为90.00%（18/20），B 组的满意率为 100%（19/19）。结论 氨甲环酸联合 A 型肉毒毒素导入皮肤改善色素沉着效果良好，不良 反应较小，值得临床推广应用。
【关键词】色素沉着；黑色素；氨甲环酸；A 型肉毒毒素；联合治疗
色素沉着是由各种创伤、炎症以及其他刺激导致局部皮肤颜色改变，表现为棕黄色或浅褐色斑片，日晒后加重。色素沉着病程较长，一般在 3 个月左右开始逐渐变淡，严重者局部皮肤色素沉着终生存在，对患者的心理及生活质量影响较大[1]。为寻找一种高效且低创伤的治疗方式，2020 年 1—12 月，河北工程大学附属医院整形外科采用氨甲环酸联合 A 型肉毒毒素导入皮肤改善色素沉着。现报道如下。
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1.1 一般资料 本组共 54 例患者。男性 20 例，女性 34 例；年龄 18～48 岁，平均（25.00±4.68）岁。所有患者肤色分级为Ⅲ、Ⅳ级[2]，导致色素沉着原因：创伤 43 例，炎症 11 例，所有患者色素沉着出现后 3～6 个月开始治疗。其中，面部 35 例，颈部 10 例， 前臂 9 例；7 例伴有轻度浅表瘢痕，质地与周围皮肤近似，颜色欠均匀。采用简单随机化方法，将所有患者随机分为 3 组：对照组（15 例），仅嘱患者日常防晒保湿；A 组（20 例），导入氨甲环酸治疗色素沉着。B 组（19 例），氨甲环酸 +A 型肉毒毒素治疗色素沉 着。3 组患者年龄、性别、色素沉着时间、色素沉着部位一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。所有患者均知情同意，本研究经医院伦理委员会审查批准（批准号：2019[K]033）。
排除标准：(1)外伤性文身者。(2)同时伴有病理性瘢痕者。(3)妊娠期或者哺乳期女性。(4)有精神疾病史者。(5)6 个月内接受过色素沉着治疗者。(6)有严重心、脑、肝、肾等重要脏器器质性病变者。(7)伴其他严重皮肤病或伴光过敏者。(8)无法配合回访者。
1.2 治疗方法 对照组：仅嘱患者日常防晒保湿。A 组：治疗时充分清洁治疗部位，1%碘伏溶液消毒，生理盐水棉球脱色 3 遍，于表面均匀地滴加一层氨甲环酸注射液（南京海陵药业有限公司，H20123004） 并采用纳米微晶导入仪（广州暨南大学医药生物研发中心）以均匀的力度，画圈式垂直作用于治疗部位的皮肤，剂量为 0.1 ml/cm² ,再采用氨甲环酸注射 液的无菌单层纱布覆于治疗处，无菌贴膜外敷，嘱患者于 12 h 后自行去除，术后物理防晒 3 个月。B 组：A 型肉毒毒素 （兰州生物生物技术开发有限公司， S10970037）100 U+ 生理盐水 2 ml，即 50 U/ml，滴于皮肤表面，导入仪缓慢均匀导入皮肤，0.08 ml/cm² ， 待表面干燥后，以与 A 组同样的方式导入氨甲环酸，以同样面积的浸有氨甲环酸注射液与 A 型肉毒 毒素溶液的无菌单层纱布覆于治疗处，无菌贴膜外包，嘱患者 12 h 后自行去除。
1.3 评价标准 3 组患者留存治疗前及治疗后 2 个月照片，由专人采用同一相机、同等光源、距离及拍 照参数进行拍摄。
评价标准共分为 4 级[3]：(1)基本痊愈：肉眼观测色斑消退的面积＞90%，色斑的颜色基本消失。(2)显效：肉眼观测色斑消退的面积＜60%~90%，色斑颜色明显变淡。(3)好转：肉眼观察色斑消退的面积＜ 30%~60%，色斑颜色变淡。(4)无效：肉眼观测色斑消退的面积≤30%，颜色变化不明显。由未参与治疗的 3 名整形外科医师对患者治疗前后照片进行评价， 综合其评价结果。
有效率 = （痊愈 + 显效）例数/总例数 ×100%
对 A、B 两组患者采用问卷调查方式进行满意度评价，非常满意：色素沉着基本消失治疗后肤色自然。满意：色素沉着情况有所改善，效果尚可。不满意：面部色素沉着情况改善一般，肤色改善不明显。1.4 统计学处理 采用 SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析，计量资料以
表示，计数资料以百分数表示，组间比较采用 x² 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。
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A、B 两组患者治疗区皮肤较治疗前光滑、细腻 （图 1，2）；未出现明显并发症。术后随访 2 个月，A、 B 两组有效率均优于对照组，且 B 组（84.22%）临床 疗效优于 A 组（75.00%），见表 2。A 组满意率 90.00% （18/20）B 组满意率 100.00%（19/19），见表 3。
图 1 34 岁女性，氨甲环酸导入皮肤治疗色素沉着 a. 治疗前 b. 治疗后 2 个月
图 2 38 岁男性，氨甲环酸联合 A 型肉毒毒素 导入皮肤治疗色素沉着 a. 治疗前 b. 治疗后 2 个月
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色素沉着在日常生活中十分普遍，是目前临床上研究的焦点，在形态上对美观有较大影响，在心理上会引发焦虑甚至自卑。尽管目前针对其治疗方式众多，但均存在一定的局限性。
氨甲环酸又称止血环酸，是一类纤维蛋白溶解酶原激活物抑制剂，临床上常用作抗纤溶止血剂。国内外许多报道证实了氨甲环酸诊治黄褐斑的确切性，其机制是通过抑制纤溶酶原系统降低酪氨酸酶活性及黑色素细胞的功能，抑制黑色素表达，从而达到淡化色斑的效果[4-6]。在安全性方面，Pong 等[7] 在大量临床研究及数据分析的基础上认为，氨甲环酸在减少纤维蛋白溶解的同时并不增加纤维蛋白的合成，理论上不增加血栓的风险，不良反应较少， 因此，对外伤后皮肤色素沉着的治疗具有良好的应用基础。但静脉滴注氨甲环酸治疗黄褐斑在 3 个月时显效，但有产生静脉血栓栓塞的潜在风险[8]。而口服氨甲环酸用药疗程在 6 个月以上[9]，不良反应较多， 包括胃肠道不适、月经减少、头痛、肌痛和心悸[10]，且服药时间较长,患者难以坚持。局部应用可以减少不 必要的不良反应，且不增加血栓栓塞风险。但局部皮内注射痛感强烈，可出现局部色素沉着或脱失、 红斑、脱屑等[11]，外用药物涂抹难以避免吸收障碍的问题，而导入的方式相对上述方法的不良反应较少，并能够在一定程度上克服角质层对药物透皮吸收的屏障作用，可使病灶部位短时间内蓄积大量的氨甲环酸[12]，提高药物或其他活性成分的透皮渗透 吸收性，降低术后护理的难度，恢复期较短，缩短误工时间。
A 型肉毒毒素目前在皮肤整形领域的应用非常广泛，其中抑制瘢痕增生、改善面部动力性皱纹、肌肉轮廓塑形、抑制腺体分泌方面的作用已经得到学者们的肯定[13-15]。在现代皮肤美容方面，A 型肉毒毒素导入皮肤可以使皮肤变得紧致白皙，此外，通过动物实验证实 A 型肉毒毒素可抑制表皮黑色素形成，防止黑色素沉积[16]，其机制可能为 A 型肉毒毒 素可降低酪氨酸酶活性进而导致黑色素含量显著降低，或 A 型肉毒毒素可通过抗炎作用从而抑制炎症性色素沉着[17]。鉴于以上观点考虑可用于淡化色素沉着。与此同时，A 型肉毒毒素还具有一定的抗炎、止痒及镇痛作用，可以舒缓导入时的轻微不适感。由于其半衰期较长，可以在较长时间发挥作用， 因此治疗间隔相对较长，治疗次数明显减少，患者易于接受，依从性较好[18]。本研究中治疗组较对照组的患者色素沉着淡化明显，且均未发生色素脱失及新生瘢痕，满意度较高；B 组较 A 组色素沉着颜色变浅更为明显，与周围正常组织更为接近，差异有统计学意义。另外，发现多数患者治疗区皮肤较治疗前光滑、细腻，考虑可能与氨甲环酸能抑制真皮肥大细胞的活性并使其数量减少，同时抑制真皮弹性纤维变性有关[19-20]。
采用氨甲环酸及适当量的 A 型肉毒毒素能更精准有效地被吸收，显著地提高疗效。此方法痛苦较小，不会造成已愈创面的二次损伤，护理简单，患者依从性较好。另外，避免了口服或静脉应用氨甲环酸出现的不良反应，还能降低患者的治疗费用，是一种疗效确切、创伤较小、恢复期短、易掌握的新方法，具有很强的可操作性及重要的临床应用价值。
本研究对于色素沉着的治疗提供了新的方法和策略，但需严格掌握用药方法，尤其对氨甲环酸 和 A 型肉毒毒素有禁忌证的人群。
参考文献：... ...
本期编委 孙宇航
孙宇航，医学硕士，副主任医师，硕士研究生导师。毕业于河北医科大学，现就职于河北工程大学附属医院。先后进修于解放军第四军医大学西京医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、以色列海法理工大学Rambam医院。兼任河北省整形美容学会委员，邯郸市烧伤与整形学会常委。先后获河北省政府通报表彰、河北省最美医生、河北省创新创业好青年、邯郸市五四青年标兵。发表核心期刊论文多篇，SCI论文9篇，参与出版专著3部。
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