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本文来源：中国美容整形外科杂志 2022 年 2 月第 33 卷第 2 期
DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2022.02.009
作者：韩朋 张洁 马云鹏 张春莉
作者单位：河北医科大学第二医院 整形外科，河北 石家庄 050000
【摘要】目的 探讨水动力辅助吸脂联合乳晕下切口腺体切除术治疗男性乳房发育症的临床疗效。方法 自 2021 年 3 月 至 2021 年 8 月，河北医科大学第二医院整形外科收治 12 例男性乳腺发育症患者，采用水动力系统辅助抽吸双侧乳房脂肪，通过乳晕下弧形切口，分离乳腺腺体浅层和深层，保留乳房适当厚度的皮下脂肪层，根据周围组织厚度将腺体切除并完整取出，乳晕切口对位缝合。术后随访双侧乳头乳晕皮肤血运、感觉是否异常，双侧胸廓是否对称、平整，乳晕切口瘢痕是否明显。结果 本组 12 例患者术后均无血肿，切口均一期愈合，未出现乳头乳晕皮肤坏死。术后随访 3~10 个月，双侧胸部对称，乳房形态自然，瘢痕不明显，无并发症发生。结论 通过水动力系统辅助吸脂联合乳晕下切口腺体切除术治疗男性乳腺发育症，安全有效，术后切 口瘢痕不明显，效果满意，值得临床推广。
【关键词】男性乳房发育症；水动力辅助吸脂；乳晕下切口；腺体切除术
男性乳房发育症（gynecomastia, GYN）是一种男性常见的良性乳腺疾病，是由于男性乳房腺体或脂肪异常增生，从而引起乳房外观增大的一种疾病， 约占男性乳房疾病的 60%[1]，常发生于青少年男性[2]， 临床表现为双侧或单侧乳房的无痛性增大，易对患者产生自卑心理，从而影响日常生活。对于 GYN 的治疗，临床一般采取开放式手术切除、单侧脂肪抽吸以及两者联用[3]。传统开放手术采用乳房下皱襞 切口，瘢痕明显，损伤较大，对患者的乳房外观有较大影响[4]。单纯吸脂术具有切口较小、损伤较小、恢复较快的优点，对于以脂肪为主的 GYN 患者效果较好。对于以腺体为主要组织的 GYN 患者现多采用乳晕小切口联合吸脂术，术后患者胸壁平整，切口不明显，是临床较佳选择[5]。自 2021 年 3 月至 2021 年 8 月，河北医科大学第二医院整形外科对 12 例 GNY 患者，均采用水动力吸脂系统辅助吸脂后再通过乳晕切口行乳房腺体切除，术后患者乳房形态改善明显。现报道如下。
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1.1 一般资料
本组 12 例患者，均为男性；年龄 18~32 岁，平均（26.4±3.9）岁。术中出血量 20~40 ml，病程 3~ 10 年，均无明显诱因发病。临床表现为乳房异常增 大，部分伴有轻微疼痛，均签署术前知情同意书。
纳入标准：(1)患者因乳房肥大影响美观，要求手术治疗者。(2) 乳房超声诊断为男性乳房发育症者。(3)年龄≥18 岁者。(4)病程＞2 年者。排除标准：(1)长期口服激素类药物者。(2)伴有垂体瘤或假两性畸形。(3)有严重精神疾病史者。(4)有严重脏器功能障碍者。
1.2 方法
1.2.1 术前设计 患者取站立位，双手自然下垂， 亚甲兰标记肥大乳房的范围及质硬乳房腺体的范围，根据乳晕大小取乳晕下 1/3~1/2，标记为手术切口，两侧乳房下皱壁处各标记 3 mm 吸脂切口。
1.2.2 麻醉 吸脂采用肿胀麻醉，切口采用局部麻醉。肿胀麻醉液配制：2％盐酸利多卡因 15 ml+ 0.1％盐酸肾上腺素 0.5 ml+5％碳酸氢钠 10 ml+ 生理盐水 500 ml。切口麻醉药物配制：2％盐酸利多卡 因 5 ml+0.1％盐酸肾上腺素 0.1 ml+ 生理盐水 15 ml。
1.2.3 脂肪抽吸 采用 Body-jet 水动力吸脂系统 （德国 HUMAN-MED 公司，20143015314）先行局部肿胀麻醉。按术前设计切口，用 2.0 mm 直径注水针行乳房注射，注水压力调至 1 挡，注射范围以术前标记的范围，注射顺序按内下到外下象限，逆时针进行。注射层次为乳房下（腺体深面）乳房上（腺体浅面），采用非肿胀技术，注入适量肿胀液，使之均匀覆盖吸脂区即可，3.0 mm 吸脂针进入后以 55 kPa 压力从腺体与胸大肌筋膜间、腺体及皮肤间直接反复抽吸一般皮下脂肪需保留 0.5~1.0 cm，注意乳房内上及外上侧勿过度抽吸，防止术后乳房上部形态不够饱满。
1.2.4 乳房腺体切除 按术前设计，切开乳晕到腺体浅层，沿腺体表面分离至腺体下极，锐性分开下极与胸大肌筋膜连接处，进入乳房后间隙，沿腺体深面逐步游离，并分离腺体与周围连接处，将整个腺体除乳头乳晕外完整游离，保留乳房区域适度厚度脂肪层，根据周围组织厚度将腺体切除并完整取出，乳头乳晕下保留约 3.0~5.0 mm 厚度腺体，防止乳头乳晕血运不佳及局部凹陷。术后生理盐水反复冲洗，充分止血，伤口两侧各留置一根负压引流管， 术后 3 d 拔除。分层关闭切口并纱垫加压包扎，9 d 拆线，穿弹力塑形衣 1～3 个月。
1.3 评价标准
所有患者随访 3～10 个月，采用问卷调查的方法调查患者远期术后满意度。(1)很满意：双侧胸部平坦对称，乳头乳晕感觉正常，切口瘢痕恢复良好不明显，无复发。(2)满意：双侧胸部平坦伴轻微局部不对称，乳头乳晕感觉正常，切口瘢痕局部增宽，无复发。(3)一般：患者胸部轻微凹陷，两侧局部轻微不对称，乳头乳晕感觉正常，瘢痕局部增生增宽，无复发。(4)不满意：患者胸部两侧不对称，乳头乳晕感觉功能异常，瘢痕增生，随访时出现复发。
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12 例患者乳头乳晕血运良好，未出现缺血坏死， 未出现局部血肿，伤口均一期愈合。病理结果符合 男性乳房发育，未见恶性病变（图 1）。术后随访 3~10 个月，6 例很满意，5 例满意，1 例一般。术后切 口均愈合良好，两侧胸廓外形符合正常男性胸廓外 观，未见明显凹陷。术后无明显瘢痕遗留及双侧不 对称，乳头乳晕外观及感觉正常，无复发。1 例于术 后 1 个月，乳头乳晕感觉功能异常，术后 6 个月感 觉功能基本恢复正常（图 2）。
图 1 两侧乳房腺体组织病理学检查（HE ×200） a. 右侧 b. 左侧
图 2 34 岁男性，水动力辅助吸脂联合腺体切除术治疗男性乳房发 育 a~c. 术前 d~f. 术后 10 个月
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GYN 是男性较常见的乳房病变，由乳腺管和包括脂肪在内的基质成分的异常增生引起的，在新生儿、青少年和老年男性中均可见[6]，是青春期男性最常见的乳房增大形式[7]。患者乳房形态类似女性，常会产生自卑心理，严重影响日常生活，此类 GYN 患者手术的愿望常非常迫切。既往有部分患者通过药物来治疗，均未达到满意的效果。因此，对于 GYN 患者，通过手术治疗，可以达到恢复正常对称的胸壁外观、减少乳房体积和乳头乳晕复合体的移位， 纠正冗余皮肤的目的。
对于 GYN 患者的手术治疗，有传统的开放式腺体切除术、单纯脂肪抽吸术以及两者结合的方法。传统的开放式手术方式，切口位于乳房下皱襞处，通过此切口将腺体完整切除，术中虽然对于乳头乳晕处的血运进行保护和遗留一定厚度的皮下脂肪，但仍然会有术中出血较多、术后外观不够对 称饱满、切口瘢痕明显的缺点[8-10]。对于以脂肪增多为主的 GYN 患者，单纯采用吸脂手术，均可取得满意的术后效果，对于以腺体增生为主的 GYN 患者，吸脂术后增生的腺体轮廓会更加明显，更不美观。有研究指出[11-12]，在治疗 GYN 患者时，采用麦默通微创旋切系统切除吸出增生腺体，术后取得较好的临床效果。优势为定位精确、切口较小，缺点为费用较高、出血肿的概率较大，对乳房增生较重的患者 效果一般。吴昊等[13]对 9 例 GYN 患者治疗中采用腔镜治疗，术中损伤较小，术后瘢痕遗留明显减少，患者恢复较快，但是此种治疗方式平均手术时间较开放手术长，操作较繁琐，不容易普及。龙小卉等[14]通过小切口腺体切除联合吸脂术与单纯手术切除法治疗 GYN 患者的疗效比较，得出两者联合手术效果满意。张迎舟等[15]在 GYN 患者的治疗中，通过对比采用环乳晕切口和传统乳房下皱襞切口，在术后患者胸部形态、切口瘢痕的满意率和乳晕区神经感觉方面，均高于传统手术切口对照组。
本研究采用的水动力辅助吸脂采用螺旋式水刀吸脂技术，水流呈扇形注入体内，利用少量肿胀液麻醉术区，利用冲洗液温和分解脂肪组织，而不损伤其他正常的组织结构，并采用负压同时将脂肪颗粒和液体吸出。水动力辅助吸脂术有以下优势[16-18]：(1)非肿胀技术，注入低剂量肿胀液，不破坏 脂肪细胞和组织结构，大大降低手术风险。本组手术中，减少了患者术后肿胀的概率。(2)螺旋式水刀的扇形水流，注水同时选择性将脂肪吸出，降低对血管、神经的损伤，可以降低患者血肿、血清肿的概率，可缩短患者局部感觉异常的恢复时间。(3)脂肪、冲洗液以及肿胀麻醉液随着负压一起吸出，减少药物在体内停留时间，降低麻药的不良反应，并大大缩短吸脂手术时间，从而缩短整个 GYN 患者的手术时间。
乳房腺体切除临床常见的有乳晕切口、乳房下皱襞切口、腋下切口等。本研究采用乳晕切口，术后瘢痕不明显。因为此处不易出现瘢痕增生且切口处乳晕色素起到隐蔽切口瘢痕的作用。乳晕处切口在术中可以明显显露术区视野，从而便于完整去除腺体和确切止血，降低术后血肿的发生。乳头乳晕血供丰富，由乳晕处真皮下血管网来供血，术中注意要保留乳头乳晕下 0.5~1.0 cm 厚度的腺体，防止损伤真皮下血管网而导致乳头乳晕缺血坏死。治疗体会：(1)采用水动力辅助吸脂，注水压力不宜过大，1 挡即可。术中血管及淋巴管损伤较小，出血较少，后续腺体切除视野清晰。(2)术中要保留一定厚度的皮下脂肪，术后可避免出现乳房区域的凹陷，增加平整度[19]。如果出现术后凹陷，可以局部按摩 6 个月，再根据凹陷程度行组织填充。(3)注意保留乳房外下象限一定厚度的皮下脂肪组织，此处为第 4 肋间神经外侧皮支浅支，损伤后乳头乳晕感觉会减弱[20]。乳头乳晕的感觉功能减弱可以通过口服神经营养药物来逐步恢复。(4)尽量完整地去除增生的乳房腺体组织，减少复发率，处理好腺体与周围组织的过渡，术后避免出现乳房的局部塌陷。(5)术后留置负压引流 管，减少皮下积血积液。(6)术后要穿弹力背心 3 个 月，有助于乳房皮肤的收缩回弹和胸部塑形。
综上所述，对符合手术治疗、无手术禁忌证的 GYN 患者，通过水动力辅助吸脂联合乳晕切口行增生乳房腺体的切除，效果较好，术后切口愈合时间较短、瘢痕较隐蔽、双侧乳房形态美观，是治疗男性乳房发育症的有效术式，值得临床推广应用。
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