埋线美容致高流量头皮动静脉瘘经血管内介入治疗1例

    面部埋线美容治疗是近年来流行的微创整形方法，其通过在面部不同层次内埋置线材，以达到收紧松弛组织、塑形体表轮廓等效果，主要并发症包括感染、线头外露、面神经损伤、局部血肿等[1]。因埋线美容治疗导致高流量头皮动静脉瘘(scalp arteriovenous fistula，SAVF)的报道较罕见，苏州大学附属第一医院介入科于2021年5月经血管内介入治疗1例埋线美容致SAVF患者，取得较好效果，现报道如下。

    一、病例资料

    患者女，23岁，2年前国外行皮下埋线美容治疗，自双侧颞部穿刺埋线至下颏，患者术后即出现左耳轻微杂音，未引起注意，后杂音强度渐进加重，入院前半年更为明显，影响日常生活、夜间入睡困难，并伴有阵发性心悸。查体：左侧颞部可触及约2 cm×2 cm包块，伴明显收缩期震颤，可闻及明显吹风样血管杂音，位置与埋线时穿刺点位置一致，24 h平均心率104次/min。本研究已参考赫尔辛基宣言，并与患者签署知情同意书。

    二、治疗过程

 患者头颅磁共振血管造影(magnetic resonance angiography，MRA)与CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)均提示左侧颞部皮下异常畸形血管团。全脑血管数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查提示左侧颞部皮下动静脉瘘，有单一主要瘘口，为左颞浅动脉与左颞浅静脉的直接沟通，同时左侧眼动脉远端分支与脑膜动脉分支血管形成沟通后也参与该瘘口供血。颞浅静脉明显增粗迂曲，在瘘口的远心端和近心端各形成增粗、扩张的静脉瘤样表现。瘘口远心端引流静脉明显逆流致广泛的头皮静脉增粗迂曲。同时脑膜中动脉分支及耳后动脉细小分支也参与到近心端引流静脉的供血，形成继发的微小动静脉瘘(图1)。

    经整形外科、口腔颌面外科、神经外科、介入科多学科会诊，并与患者沟通后，患者最终选择了血管腔内介入治疗。术中采用经股动脉入路，微导管超选择至左侧颞浅动脉造影证实瘘口位置后，先于瘘口引流静脉的瘤样扩张静脉端及供血动脉端共栓塞9枚弹簧圈以降低瘘口区血流速度。再次造影可见血流速度较前明显减慢，随后在透视下缓慢注射医用Onyx胶(美敦力公司，美国)，直至医用胶完全栓塞瘘口，并在引流静脉近端瘤样扩张的静脉内弥散，最终逆向充盈栓塞所有继发的微小动静脉瘘口，直至最终造影可见所有瘘口被完全栓塞，未见异常动静脉沟通显影，即结束治疗(图2)。术后即刻患者左耳杂音及血管震颤消失，患者无头痛及局部皮下异物感，术后24 h内，患者的平均心率降低至85次/min,心悸症状消失，1周后出院。随访至今已满1年，随访过程中无头皮坏死或脱发等并发症。患者无左耳杂音症状复发，局部皮肤完整、无异物感，无肿块且瘘口无复发，原迂曲扩张的头皮静脉已完全消失(图3)。

    三、讨论

    SAVF是头颈部少见的血管疾病，定义为高流量供血动脉和头皮低流量引流静脉之间无毛细血管的直接异常沟通[2]。目前认为病因分为先天性和后天性两种，后者更加常见，可进一步分为外伤性、医源性或自发性，此前已有头发移植、颅内手术等引起SAVF的相关报道[3,4,5]。但埋线美容所致的高流量SAVF尚未见相关报道。高流量SAVF如不积极干预，进一步会引起充血性心力衰竭、头皮坏死、出血、感染等并发症[6,7]。本例患者在病程进展中出现了杂音强度渐次增加，严重影响生活质量，并有心率增快、心悸的表现，表明其产生的高流量动静脉分流仍在继续进展，并已增加了心脏前负荷，导致患者出现心率增快、心悸表现，需要积极治疗。

    外伤是SAVF的常见病因，而医源性损伤是SAVF的特殊病因，是指医生诊疗过程中有创操作引起血管损伤所致的动静脉瘘。SAVF形成原因有2种理论：第一，撕裂伤理论，认为静脉和动脉的同时撕裂伤会产生一个直接的动静脉分流道，从而形成动静脉瘘。第二，血管损伤理论，动脉壁上的滋养血管受到损伤后，局部会产生促血管生成因子，从而促使周边新生侧支血管向该区域供血，进而导致周边侧支血管直接与相邻的静脉产生异常沟通，形成动静脉瘘[8,9]。结合本例患者病史及血管造影表现分析，其同时满足上述2种动静脉瘘形成理论，患者首先在接受埋线美容时，由于医源性创伤造成了颞浅动脉和静脉的直接损伤，形成了其主要的初始动静脉瘘口，由于未得到及时处理，瘘口随病程进展渐次扩大，同时由于局部血管损伤区域促血管生成因子的刺激，招募了周边脑膜动脉侧支血管和耳后动脉侧支血管直接与引流静脉产生了异常沟通，从而形成了后续的继发动静脉瘘瘘口。

    头皮动静脉瘘的治疗分为血管内栓塞治疗、外科手术及联合治疗。血管内治疗优点是创伤小、颜面部可不留瘢痕，缺点是容易发生瘘口封闭不完全，进而短期内复发，且术后可能出现皮下异物感、头皮坏死等并发症。外科手术治疗较为彻底，但存在创伤大、局部可能会较长时间留有手术瘢痕等不良后果。

SAVF可分为3种类型：(1)单一供血瘘口；(2)主要动脉单一供血瘘口，少数远端动脉同时参与供血；(3)复杂性，多瘘口多支供血动脉，形成血管网状结构[10]。瘘口数量少并可经一次栓塞封闭所有瘘口，优先选择介入栓塞治疗。如果瘘口数量多或供血动脉复杂，单纯介入栓塞术难以达到根治，且短期内容易复发，可联合手术切除以达到根治效果。本例患者虽有多个动静脉瘘口，但初始瘘口单一，其他为继发的微小瘘口，血管内治疗路径存在，可以行血管内治疗。经与患者沟通后，患者选择了血管内介入治疗。

    血管内治疗之前应行全脑血管造影明确瘘口位置、数量、供血动脉及引流静脉情况，确定动静脉瘘的分型后还需注意有无与颅内血管的危险吻合。栓塞途径主要分为经动脉途径和经静脉途径，此外也有少量直接穿刺病变进行治疗的报道，但其安全性还有待进一步验证[11]。无论动脉入路还是静脉入路，治疗的关键在于将动静脉瘘的瘘口以及引流静脉近端进行完全栓塞，这样才能彻底治愈动静脉瘘并降低远期复发率，若仅仅栓塞供血动脉或瘘口而忽视引流静脉端的栓塞，则治愈的概率降低，且容易短期内形成侧支血管，从而导致病变复发。而防止栓塞材料经高流量瘘口移动至肺动脉导致肺栓塞也是血管内治疗需要关注的问题。文献报道在瘘口的动脉端或静脉端栓塞弹簧圈[12]，或用球囊导管堵塞供血动脉可在一定程度上降低瘘口血流，有利于栓塞材料在瘘口区停留，并降低其"逃逸"致肺栓塞风险[13,14]。本病例引流静脉极度迂曲扩张，经动脉途径更容易抵达瘘口，因此采用了经动脉途径的治疗方案。术中，首先通过微导管在瘘口两侧瘤样扩张的静脉端栓塞8枚弹簧圈，后保留微导管在瘘口内的同时，再在瘘口的动脉端栓塞1枚弹簧圈，以降低瘘口区的血流速度，再次造影可见瘘口血流速度明显降低。此时，再用Onyx胶在瘘口内进行栓塞治疗更为安全有效。这使得医用栓塞胶能够更长时间在瘘口及引流静脉近端停留和弥散，最终使Onyx胶能将颞浅动脉分支与颞浅静脉之间的原始瘘口、瘤样扩张的引流静脉近端以及继发的微小瘘口全部栓塞，从而达到彻底治愈的效果，且随访中未再有新发SAVF显示，原有的大量迂曲扩张的头皮静脉亦全部消失。

    结论：高流量头皮动静脉瘘是面部皮下埋线美容治疗的一种少见并发症。在患者不愿接受常规外科手术创伤及可能残留颜面部手术瘢痕的情况下，血管内介入治疗是可供选择的治疗方案，其诊治可通过脑血管造影明确瘘口类型，再利用Onyx胶联合弹簧圈栓塞的血管内治疗方法，以达到降低瘘口流速，充分栓塞瘘口及靠近瘘口的扩张引流静脉端，最终达到完全治愈的效果。

    利益冲突 本文作者与论文刊登的内容无利益关系

    伦理证明 本研究已参考赫尔辛基宣言

    作者贡献声明 侯凯文：治疗方案的设计和实施、文章撰写、数据采集和随访；李沛城：数据采集和随访、参与治疗方案的设计和实施；陈珑：治疗方案的设计和实施、文章撰写、指导与经费支持；刘一之：参与治疗方案的设计和实施；倪才方：参与治疗方案的设计和实施

参考文献

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第十一期内容

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