抗毒素治疗A型肉毒毒素注射中毒1例

    肉毒毒素是由肉毒杆菌产生的一类烈性蛋白毒素，直接作用于脑神经核和外周神经肌肉接头，阻碍乙酰胆碱的释放，从而影响神经冲动传导，导致肌肉麻痹[1]。注射美容治疗时的使用剂量远低于临床常用肉毒毒素的中毒剂量(中毒剂量一般为使用剂量的6~8倍)，且只是局部肌肉或皮下注射，因此只要按操作规程使用，一般不会出现严重中毒反应。但近年有不少因接受所谓"安全剂量"肉毒毒素注射治疗后出现不良反应的报道。这些不良反应包括吞咽困难、全身瘫痪、呼吸抑制，甚至死亡[2]。尽管医源性肉毒毒素中毒的发生率较低，但实际发生例数却不少，且均为美容治疗所致[3]。我院采用抗毒素治疗了1例A型肉毒毒素注射后出现重度中毒的患者，取得明显效果，现报道如下。

    一、病例资料

    患者女，30岁，2021年4月17日在某美容院注射非正规渠道获得的韩国某品牌A型肉毒毒素，注射部位和剂量为斜方肌200 U、腓肠肌200 U。注射后3 d，患者感睁眼无力，继而出现吞咽困难、无法进食、上肢无法抬起、走路不稳、无法自行站立行走等症状，后出现呼吸困难表现。患者发病后就诊于某诊所，自述经静脉滴注甲泼尼龙、庆大霉素、白蛋白、氨基酸等治疗，具体剂量不详，连续治疗5 d，未见好转。2021年4月26日于我院急诊科就诊，考虑肉毒毒素中毒，立即转入医疗美容科治疗。入院检查：体温36 ℃，脉搏110次/min,呼吸26次/min，血压102/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa);患者轻度嗜睡，呼之能醒，高半卧位，说话及吞咽无力，呼吸困难；双眼睑浮肿，轻度上睑下垂；颈软无力，无法正常抬头；双上肢肌力2级，双侧肱二头肌反射及桡骨膜反射未引出；双下肢肌力4级，踝反射及膝反射正常引出；疲劳试验阳性；参照重症肌无力绝对和相对评分表(ARS-MG)[4],新斯的明试验为可疑阳性(表1)。

    科室迅速成立中毒治疗小组，完善相关辅助检查。辅助检查结果回报：颅脑磁共振成像、胸部CT、全腹部CT均未见明显异常；多次血常规检查显示白细胞、中性粒细胞计数由最初升高逐渐恢复到正常水平；血生化显示钾离子3.46 mmol/L,白蛋白35 g/L；肌酶谱、抗核抗体(ANA)谱、抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)谱、免疫功能5项(包括C反应蛋白，免疫球蛋白IgA、IgG、IgM，补体C3、C4)均正常；肌电图检查显示，双侧正中神经、尺神经复合动作电位波幅衰减。结合肉毒毒素注射史、体格检查(下行性瘫痪)、辅助检查(肌电图、免疫学检查、新斯的明试验)的结果，初步排除重症肌无力和急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(格林-巴利综合征)，诊断为A型肉毒毒素中毒(重度)。

    二、治疗

    入院后予以心电、血氧饱和度监测，低流量吸氧；床旁配吸痰管及气管插管套装；静脉补充每日所需的能量及电解质，配合脂肪乳、氨基酸、白蛋白等支持治疗；口服维生素B族药物甲钴胺片，并给予溴吡斯地明片[60 mg/(8~12 h)]，暂时性缓解肌无力症状，预防并发症。由主管医师立即逐级申请(院医务科-省卫健委应急办-国家卫健委应急办-中国生物兰州生物药品研究所)A型肉毒毒素的抗毒素。抗毒素注射：2022年4月28日申请2支A型肉毒毒素抗毒素(兰州生物药品研究所，10 000 U/支)，因患者皮试呈阳性，2022年4月30日第1支抗毒素行脱敏注射，次日第2支抗毒素一次性注射完。

    患者注射抗毒素后症状的变化：第1支抗毒素注射后当日，患者吞咽困难及视物模糊症状改善，可饮少许水，随后颈部肌力和四肢力量改善，可以翻身，心率由注射前的120次/min逐渐下降至100次/min；次日第2支抗毒素注射后，咽喉异物感消失，可进半流质食物，上肢肌力恢复正常；第3天，患者可下床行走，但耐力偏差，饮食和呼吸基本恢复正常，解大便；第7天，患者生活能力基本恢复正常，但易疲劳。抗毒素注射后第6天肌电图显示，双侧正中神经、尺神经复合动作电位波幅恢复正常。半年后随访时患者状态良好，无不适症状。

    三、讨论

    本例患者使用的是韩国某品牌肉毒毒素，尽管有文献指出该肉毒毒素与临床常用的肉毒毒素在安全性和效价比方面无明显差异[5,6,7]，但是其效价无法用正常规范衡量。且该患者的注射药物由非正规渠道获得，无法衡量药品质量、保障注射安全。

   肉毒毒素中毒一般可分为3度，轻度仅表现为眼肌受累，出现睁眼无力、上睑下垂、视物模糊等；中度表现为口咽部肌肉受累症状，如构音不清、吞咽困难、咀嚼无力等；重度表现为呼吸肌受累以致引起呼吸衰竭，危及生命[8]。轻度中毒一般采取保守治疗，中、重度中毒患者除对症支持治疗外，需尽早注射抗毒素，抗毒素剂量大多在2万~5万U，越早使用效果越好。本例患者出现重度中毒症状，于出现症状后第13天行抗毒素注射，有效改善了症状，并康复出院。国内也有症状出现21 d后注射抗毒素有效的案例报道[9,10]。对于中、重度中毒的患者，笔者认为应在对症支持治疗的同时，积极寻求抗毒素治疗，避免因怕麻烦或侥幸心理仅采取保守治疗而造成不良的预后。程辰等[11]曾报道了抗毒素治疗8例A型肉毒毒素中毒的效果观察，认为对于中、重度中毒患者，保守治疗对病情的改善及预后无明显作用。从本例患者注射抗毒素后的症状变化看，抗毒素注射后当天患者的吞咽困难、视物模糊、肌力即有改善，注射后第3天，患者饮食和呼吸基本恢复正常，注射后第7天患者生活能力基本恢复正常。此外，建议在申请抗毒素的等待过程中，可口服溴吡斯地明片，可暂时性缓解肌无力症状，预防并发症发生。

    利益冲突本文作者与论文刊登的内容无利益关系

    伦理证明 本报道已参考赫尔辛基宣言

参考文献

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第十一期内容

中国汉族人筛骨垂直板三维解剖测量

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抗毒素治疗八例A型肉毒毒素中毒疗效的初步观察

肉毒毒素注射引起的不良反应

几种A型肉毒毒素制剂的比较