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本文来源：中国美容整形外科杂志 2022 年 3 月第 33 卷第 3 期
DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2022.03.010
作者：吴奇 李养群 杨喆 马宁 王维新
基金项目：中国医学科学院临床与转化医学研究基金 （2020-I2M-C&T-B-080）
作者单位：中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形二科，北京 100144
通信作者：李养群，
Email：liyangqundoctor@163.com
【摘要】目的 介绍尿道缩短型尿道下裂的治疗方法及经验。方法 回顾性分析自 1995 年 1 月至 2018 年 12 月，中国医学科学院整形外科医院整形二科收治的 23 例尿道缩短型尿道下裂患者的临床资料，一期采用口腔黏膜片或卷管游离移植尿道成形，二期采用阴囊平滑肌肉膜组织瓣修复创面。结果 术后所有患者均排尿顺畅，尿线及射程良好，阴茎勃起时腹侧弯曲基本消失。18 例患者获随访 6 个月至 10 年，其中 5 例成年患者进行了尿道超声检查无尿道狭窄，尿道核磁水成像无尿道内残余尿及残余精液；5 例患者因电话及地址变动而失访。结论 采用口腔黏膜游离移植成形缺损尿道，阴囊平滑肌肉膜组织瓣覆盖治疗尿道缩短型尿道下裂，可达到良好的功能及外形效果。
【关键词】尿道下裂；尿道缩短；口腔黏膜；阴茎下弯；手术治疗
先天性尿道下裂是小儿泌尿系统常见的先天 畸形，目前认为尿道下裂的发病原因主要受到基因 和环境因素的影响[1-5]。其中阴茎下弯是该病的典型 特征之一（W Snodgrass，2011 年）。手术修复是其唯 一治疗方法[6-7]，不及时治疗会对患儿的生理和心理 均造成严重影响[8]。尿道下裂以尿道外口开口在阴 茎腹侧中线的不同位置及相应的伴发畸形而分型， 冠状沟型为阴茎最远段的分型。但是尿道外口开口 于阴茎头端，随患儿发育，阴茎逐渐明显向腹侧弯 曲，排尿无异常的患者逐渐增加。自 1995 年 1 月至 2018 年 12 月，中国医学科学院整形外科医院整形 二科收治 23 例尿道缩短型尿道下裂患者。现对其 临床资料进行回顾性分析。
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1.1 一般资料
本组共 23 例患者，均为男性；年龄 18~31 岁， 平均 22 岁。所有患者之前均未行手术治疗。随着青春期发育，逐渐出现阴茎不同程度的弯曲，其中伴阴茎头弯曲 10 例，阴茎体重度弯曲 13 例。伴发隐假性阴道 1 例。伴发单侧隐睾 1 例。缺损尿道采用口腔黏膜卷管预构尿道 14 例，阴茎中段口腔黏膜片移植 9 例。
1.2 手术方法
1.2.1 一期手术 采用气管插管全身麻醉，两腿分 开仰卧于手术台上，局部以 1：20 万肾上腺素溶液浸 润麻醉。手术分两组进行。
口腔组:按设计，避开颊乳头，在两侧颊部，切取长 3.0~4.0 cm，宽 0.8~1.0 cm 两片黏膜片，修剪黏膜下组织后，以纱布及绸布及粉状抗生素制成“烟卷” 为芯，用 5-0 可吸收线将黏膜片缝合成卷或片备用。口腔内切口直接缝合。
会阴组：阴茎头背侧缝合牵引线，按设计在阴茎头顶端纵形切开皮肤及海绵体组织 0.8~1.0 cm，与舟状窝残迹相连。切开腹侧皮肤至筋膜层下的阴茎海绵体白膜浅层，分离形成两侧阴茎包皮筋膜瓣，或自阴茎中段横形切断尿道，切除阴茎腹侧瘢痕组织，彻底矫直阴茎海绵体。在龟头海绵体与阴茎海绵体间潜行分离至阴茎头顶端的纵形切口处，矫直弯曲的阴茎头。将两侧包皮瓣相互交叉，用 5-0 可吸收线缝合筋膜层，皮肤以 3-0 丝线间断缝合，形成阴茎腹侧与阴茎头切口相通的白膜浅层隧道。将口腔黏膜卷植入隧道内，两端分别与阴茎头及阴茎根部皮肤缝合，剪开两端长出的纱布芯，包堆包扎。或黏膜片缝合于阴茎腹侧创面上，包堆包扎，阴茎缠绕包扎。异位尿道外口插入 6~12 号双腔气囊导尿管。术后 7~10 d 拆除缝线，取出“烟卷”芯，拔除导尿管。术后进行外阴清洁，2 次 /d。6 个月后行二期手术。
1.2.2 二期手术 患者在气管插管全身麻醉下，从阴茎头尿道内放置 8～12 号双腔气囊导尿管，通过异位尿道外口至膀胱。膀胱内注生理盐水后，自下腹部耻骨上膀胱穿刺，置入带有侧孔的普通导尿管， 接尿液引流袋，缝合固定导尿管。局部注射 1：20 万肾上腺素溶液浸润麻醉，按设计以插入导尿管为支撑，局部尿道板皮瓣翻转，5-0 可吸收线连续缝合， 间断缝合皮下筋膜层，成形缺损段尿道。切开阴囊皮 肤、皮下组织及筋膜，形成以阴囊血管为蒂的阴囊一侧或中隔平滑肌肉膜筋膜组织瓣。检查阴茎无弯曲，皮瓣血运良好，皮瓣无张力转移至阴茎创面逐层缝合，阴囊供瓣区直接缝合，常规放置橡皮引流片，阴茎部缠绕包扎。术后 24~48 h 拔除阴囊部引流片及导尿管，夹闭膀胱造瘘管，患者自行排尿 1 次 /d，术 后 7~10 d 拆除缝线，拔除膀胱造瘘管。见图 1。
图 1 二期尿道吻接示意
a. 沿移植的口腔黏膜外周切开
b,c. 从阴茎头端插入尿管至膀胱
d. 将口腔黏膜围绕尿管翻转后连续缝合，形成缺损段尿道
e. 间断缝合皮下筋膜层覆盖再造尿道，形成第一层防水层
f. 切取带蒂阴囊中隔皮瓣
g. 将阴囊中隔皮瓣从皮下隧道转移至阴茎腹侧创面覆盖，形成第二层防水层
h. 阴囊供区直接缝合，并放置引流片
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本组 23 例患者手术全部成功，均一期愈合，无尿道狭窄、尿瘘、感染等并发症发生。采用口腔黏膜卷管预构尿道 14 例，阴茎中段口腔黏膜片移植9 例。口腔黏膜长 2.0~5.0 cm，宽 1.2~3.0 cm。阴囊肉膜组织瓣最长 6.5 cm，最宽 3.0 cm。术后 18 例患者获随访 6 个月至 10 年，平均 2 年；其余 5 例失访。18 例患者排尿顺畅，尿线及射程良好，阴茎外形良好，阴茎勃起时腹侧弯曲基本消失，无尿道狭窄及尿瘘发生。其中有 5 例成年患者进行了尿道超声检查无尿 道狭窄，尿道核磁水成像无尿道内残余尿及残余精液。患者对阴茎外形及手术效果均满意。
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患者男性，22 岁，出生后未发现尿道外口异位， 排尿无异常，随着发育渐出现阴茎向腹侧弯曲，阴茎阴囊发育未见异常，患者站立位排尿，未经手术治疗。入院诊断为先天性阴茎弯曲型尿道下裂。查体：一般情况良好，心、肺、腹部未见异常，阴茎静态长约 6.0 cm，牵拉长度约 10.0 cm；阴囊发育良好；阴茎向腹侧弯曲，勃起时更明显，约 40°；双侧睾丸已降入阴囊，睾丸大小及质地尚可，龟头圆锥形，尿道外口位于阴茎头腹侧，形态无异常，尿线及射程良好。尿道检查可见阴茎前段尿道前壁较薄，包皮皮下组织明显缺损，与近段尿道界线不清，勃起状态下尿道触之如“弓弦”。包皮及包皮系带完整，形态无异常。入院第 2 天于气管插管全身麻醉下，取双侧颊部口腔黏膜两片，大小 1.0 cm×3.0 cm，修剪成全厚黏膜片，5-0 可吸收线缝合成片状，供区直接缝合。选择阴茎腹侧弯曲最明显处，横形切开阴茎皮肤、皮下组织，切断尿道至白膜层，可见远段尿道海 绵体菲薄，自尿道后壁下、阴茎海绵体白膜浅层向两端分离，切断两侧增厚的筋膜组织，矫直阴茎体， 彻底止血后，形成宽 2.0 cm，长 3.0 cm 的创面，两端尿道断口外翻与阴茎皮肤缝合。将黏膜片缝合于阴茎腹侧创面上，包堆包扎。近端尿道外口插入 12 号 双腔气囊导尿管，阴茎缠绕包扎。术后 10 d 拆除缝线，拔除导尿管。见图 2（部分图片展示受限，详见杂志）。
10 个月后再次入院，检查阴茎弯曲明显减轻，移植黏膜成活良好，表面光滑，色红润，弹性良好。于气管插管全身麻醉下，从阴茎头端尿道外口置12 号双腔气囊导尿管，通过异位尿道外口至膀胱。按设计切开局部皮肤，皮下及筋膜层，形成宽 2.5 cm 的局部皮瓣，以插入导尿管为支撑，局部皮瓣翻转缝合成形缺损段尿道，完成尿道吻接。切开阴囊皮 肤、皮下及筋膜组织，形成以阴囊中隔神经血管为蒂的阴囊中缝区平滑肌肉膜组织瓣，大小 3.0 cm× 5.0 cm，通过阴茎根部皮下隧道转移至阴茎腹侧尿道吻接区创面上，皮瓣远侧 1.0 cm 去表皮，肉膜组织瓣覆盖于远侧尿道腹侧。阴囊中缝放置橡皮引流片，常规包扎。术后 48 h 拔除引流条及留置导尿管， 术后 72 h 夹闭膀胱造瘘管自行排尿。术后 10 d 拆 除缝线，拔除膀胱造瘘管，伤口一期愈合。随访 1 年， 无尿道狭窄及尿瘘形成，阴茎弯曲不明显，外形良好。见图 3（部分图片展示受限，详见杂志）。
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尿道缩短性尿道下裂患者尿道外口位于阴茎头端，外口形态无异常，尿道腹侧无龟头海绵体组织，只有内层黏膜和表面的皮肤组织，包皮系带完整，阴茎及阴囊发育良好，双侧睾丸下降。幼儿时形态异常不明显，表现为阴茎腹侧皮肤较背侧短，查体发现尿道远段腹侧壁薄，无龟头海绵体组织。青春期随着阴茎海绵体发育，表现为阴茎逐渐向腹侧弯曲，以勃起时更明显，触之阴茎海绵体与尿道海绵体形如弓弦，尿道缩短，缺乏尿道海绵体。患者排尿无异常。
先天性单纯阴茎下弯与尿道缩短型尿道下裂表现相似，均可表现为阴茎下弯而尿道开口正常。先天性单纯尿道下弯的发病因素较多，阴茎皮肤、 浅筋膜、深筋膜、海绵体白膜、海绵体、尿道、尿道海 绵体异常均可导致阴茎下弯（W Snodgrass，2007 年）。Donnahoo 等[9]将先天性单纯性阴茎下弯分为皮肤型、筋膜型、海绵体型和短尿道型，并将短尿道型中尿道发育不良呈菲薄黏膜状者归为尿道下裂。W Snodgrass 也有类似的观点（2000 年）。笔者认为， 尿道缩短性尿道下裂之所以应该归属于先天性尿道下裂，其本质是尿道发育不良甚至尿道缺失，需要再造缺失的部分尿道并予以充分矫正，才可达到良好的修复[10-11]。尿道缩短型尿道下裂的修复，原则依然是阴茎矫直，采用组织移植成形缺损段尿道。阴茎弯曲主要在阴茎体部，从阴茎中段横形切断尿道组织，向远端及向近端分别将将尿道与阴茎海绵体白膜分离，彻底矫直阴茎体，也可保证尿道组织的血供。缺损段尿道采用游离口腔黏膜片或管移植， 二期采用具有一定收缩性的阴囊平滑肌肉膜组织瓣覆盖[12]，完成缺损段功能性尿道重建。本组 23 例患者，再造尿道排尿良好，尿道内无残余尿液及残余精液。
尿道缩短型尿道下裂在儿童期多表现为阴茎腹侧的皮瓣短于阴茎背侧，阴茎勃起时轻度向腹侧弯曲，可有包皮过长表现，常误诊为包皮过长或蹼状阴茎，而进行包皮环切术或蹼状阴茎矫直。因阴茎远端尿道腹侧壁薄，多可在冠状沟处全层切穿尿道，形成尿道外口异位型尿道下裂。此时即可按先 天性尿道下裂修复方法矫直阴茎，成形缺损段尿道进行。
先天性尿道缩短型尿道下裂是一种因尿道外口无异位，尿道远段发育不良，而形成的一类尿道不能随阴茎海绵体同步生长，出现尿道组织缺损的疾病。这是一种先天尿道下裂，应该引起足够的重视。采用组织口腔黏膜游离移植成形缺损尿道，采用血供丰富的轴型阴囊中隔平滑肌肉膜组织瓣作为防水层覆盖创面，可明显降低尿瘘的发生率。此外，阴囊中隔皮肤有着厚而强健的皮下肉膜组织，收缩性和延展性良好，在一定程度上可模拟尿道海绵体的挤压过程，减少残余尿[13]。外观上阴囊皮肤在质地、颜色与阴茎皮肤类似，且供区隐蔽，不会遗留明显的手术瘢痕，可达到良好的功能及外形效果。
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