数字减影血管造影技术在股前外侧皮瓣修复上肢创面时判断受区血管损伤中的应用

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本文来源：中国美容整形外科杂志 2022 年 3 月第 33 卷第 3 期

DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2022.03.005

作者：王强巨积辉王臻金光哲

基金项目：江苏省青年医学人才项目（QNRC2016223）

作者单位：苏州大学附属瑞华医院手外科，江苏苏州 215104

通信作者：巨积辉，

Email: jjh2006@263.net

【摘要】目的探讨在游离股前外侧皮瓣修复上肢创面时利用数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography，DSA）判断受区血管损伤情况的效果。方法自 2018 年 12 月至 2019 年 11 月，苏州大学附属瑞华医院手外科采用游离股前外侧皮瓣修复上肢创面患者 24 例，术前采用 DSA 定位股前外侧皮瓣穿支同时判断受区血管有无损伤，进而确定吻合血管及位置。创面部位：手部 10 例，腕部 4 例，前臂 5 例，肘部 4 例，上臂 1 例。创面大小为 6.0 cm×4.0 cm~20.0 cm×12.0 cm。皮瓣供区均直接缝合。结果 24 例患者术后均未出现造影剂不良反应，皮瓣全部成活。2 例皮瓣术后出现血管危象，予积极探查后成活。伤口均一期愈合。所有患者术后获随访 6~15 个月，皮瓣质地良好，外形不臃肿，感觉恢复 S2~S3，大腿供区遗留线状瘢痕，无疼痛及臃肿等不适感，下肢功能正常。结论游离股前外侧皮瓣修复上肢创面术前采用 DSA 检查可精确判断受区血管有无损伤，可进一步明确血管吻合位置，避免盲目性，提高手术效率，降低皮瓣坏死率。

【关键词】股前外侧皮瓣；上肢；血管造影；创面修复

随着工业不断发展，上肢高能量损伤的患者屡见不鲜。此类患者常伴有大面积皮肤缺损或坏死遗留创面，此类创面多需皮瓣覆盖，临床上报道的修复方法较多[1-5]。游离股前外侧皮瓣因其设计灵活、血管蒂长、皮瓣可切取面积大等特点而广泛用于上肢创面的修复。为指导皮瓣精准设计切取，临床中常采用数字减影血管造影技术（digital subtraction angiography，DSA）辅助定位皮瓣供区穿支点，术前采用 DSA 定位皮瓣供区穿支外，同时对上肢受区血管进行造影，精确判断受区血管有无损伤，进一步可明确血管吻合位置，避免盲目性，缩短皮瓣热缺血时间，降低皮瓣坏死率[6-7]。自 2018 年 12 月至 2019 年 11 月，苏州大学附属瑞华医院手外科采用游离股前外侧皮瓣修复上肢创面患者 24 例，效果良好。现报道如下。

资料与方法

1.1 一般资料

本组共 24 例患者。男性 18 例，女性 6 例；年龄 18~64 岁，平均 42 岁。致伤原因：机器绞伤 10 例，机器压伤 11 例，交通伤 3 例。创面部位：手部 10 例，腕部 4 例，前臂 5 例，肘部 4 例，上臂 1 例。创面大小 6.0 cm×4.0 cm~20.0 cm×12.0 cm。皮瓣供区全部直接缝合。所有患者入院后均急诊行断裂的血管、神经、肌腱、肌肉修复，合并骨折患者行骨折内固定。其中 2 例创面存留一期行 VSD 覆盖，3 例创面存留予旷置，术后出现上肢皮肤坏死 19 例。入院至皮瓣修复创面时间 5~40 d，平均 23 d。所有患者在皮瓣修复术前行供区及受区肢体 DSA（荷兰飞利浦公司）造影。

1.2 手术方法

1.2.1 DSA 造影患者取仰卧，对供区肢体腹股沟区常规消毒铺无菌单，2%盐酸利多卡因注射液 5 ml于穿刺点周围行局部浸润麻醉后，采用改良 Seldinger 法予 5F 穿刺鞘穿刺股动脉进行造影，造影剂为碘克沙醇（320 mgI/L，GE Healthcare Ireland 公司，英国），造影剂量 15 ml/ 次，造影剂流量 3 ml/s，采集旋股外侧动脉穿支血管图像并通过计算机自带软件进行数字减影处理后成像，同时使用刻度镂空的钢尺以髂前上棘为测量基点，定位股外侧动脉降支动脉穿支血管的穿出点、穿支分布范围的情况。再予导丝引导下置入 5F 导管至受区肢体腋动脉后按供区同样造影方法进行造影，获取成像，判断受区肢体血管通畅情况、血管网完整性及血流动力学特点。

1.2.2 皮瓣设计及切取受区彻底进行扩创，清除坏死组织，在放松止血带下对创面进行彻底止血。用样布量取创面大小，适当放大约 15%，根据样布大小，在大腿前外侧以术前定位旋股外侧动脉穿支点作为皮瓣中心设计皮瓣，用亚甲蓝标记皮瓣外形。从皮瓣内侧缘切开皮肤、皮下组织及阔筋膜，向外侧掀起皮瓣，按照术前定位穿支点找出肌皮穿支或肌间隙穿支，于股直肌与股外侧肌间隙显露动脉穿支源动脉主干，通过两端会师法解剖分离出血管蒂；检查皮瓣皮缘渗血，确保皮瓣血运良好后断蒂，并将皮瓣移至受区，皮瓣宽度≤8.0 cm 时大腿供区直接缝合。当皮瓣宽度 >8.0 cm 时，我们将样布拆分，化皮瓣宽度为长度，重新设计皮瓣，切取后分叶重组皮瓣，保证大腿供区直接闭合。

1.2.3 皮瓣移植皮瓣切取同时根据术前 DSA 造影图像，选取与皮瓣蒂口径相当且血流丰富的最优供血动脉，清理备用。将皮瓣断蒂后立即移至受区，并与受区皮缘缝合数针固定。将皮瓣动静脉分别与受区动静脉吻合。如 DSA 显影受区肢体仅为单一主干动脉供血，皮瓣则以血流桥接形式与受区动静脉吻合。

1.2.4 术后处理术后常规予预防感染、抗血管痉挛、抗凝等治疗，卧床休息 1 周，定期更换伤口敷料。指导患者床上适当活动，防止褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓等形成。密切观察皮瓣血运变化，发生血管危象时积极探查。

结果

本组 24 例患者术前 DSA 检查显示受区血管无损伤 17 例，桡动脉闭塞 4 例，尺动脉闭塞 3 例。术中探查受区血管损伤与术前 DSA 显影一致。本组 18 例皮瓣以血流桥接形式与受区血管进行吻合，其中术前 DSA 显影单一主干供血 7 例，受区血管完整 11 例；6 例皮瓣选择与主干血管一级分支进行血管吻合。本组 24 例术后均未出现造影剂不良反应，皮瓣全部成活，受区及供区伤口均一期愈合。2 例皮瓣术后出现血管危象，经积极探查后成活。术后获随访 6~15 个月，平均 8 个月，皮瓣质地良好，外形不臃肿，按照英国医学研究会感觉评定标准（1954 年），感觉恢复 S2~S3，大腿供区遗留线状瘢痕，无疼痛及臃肿等不适感，下肢功能正常。

典型病例

患者男性，48 岁，右上肢机器绞伤致流血、麻木、畸形 4 h 入院。急诊行右上肢清创，肘关节复位牵引，尺骨内固定，神经、肌肉修复，游离右侧大隐静脉桥接修复肱动脉及尺桡动脉以及伴行静脉。术后前臂远端尺背侧皮肤坏死，形成大小为 13.0 cm× 5.0 cm 的创面。二期术前行右上肢及左大腿 DSA 造影显示，上肢尺动脉完全闭塞，仅桡动脉供血。造影后未出现造影剂不良反应。择期行游离左股前外侧皮瓣修复创面，术中皮瓣血管蒂与受区桡动脉以血流桥接形式吻合，左大腿供区直接缝合。术后皮瓣成活，术区伤口愈合良好。随访术后 8 个月，皮瓣质地良好，外形不臃肿，感觉恢复 S3，左大腿供区线状瘢痕，功能正常。见图 1。

数字减影血管造影技术在股前外侧皮瓣修复上肢创面时判断受区血管损伤中的应用

图 1 游离右侧大隐静脉桥接修复肱动脉及尺桡动脉以及伴行静脉 a. 术前右上肢术后遗留创面 b. 术前左大腿外侧动脉穿支显影及定位 c. 术前右上肢 DSA 显影仅桡动脉通畅，尺动脉完全闭塞 d. 股前外侧皮瓣设计 e. 股前外侧皮瓣切取 f. 股前外侧皮瓣游离 g. 股前外侧皮瓣移至受区创面 h. 受区术后 8 个月 i. 供区术后 8 个月

讨论

4.1 术前采用 DSA 判断受区血管损伤的必要性

高能量损伤常致上肢创面遗留，需行皮瓣修复，而股前外侧皮瓣因其设计灵活、血管蒂长、可切取面积大等优势而被广泛应用于此类创面的修复。随着股前外侧皮瓣应用不断发展，各种数字化技术不断地用于股前外侧皮瓣穿支动脉的定位，指导皮瓣精准设计，减少术中皮瓣切取的盲目性，降低手术风险[8-10]。而皮瓣被移至上肢受区后，受区血管损伤情况及皮瓣血管蒂的具体吻合部位常依据术者的临床经验来判断，有一定的盲目性。对于严重损伤的上肢，修复后血管多偏离其正常解剖位置，影响了术中的寻找定位，且其血流通畅性无法直观判断，给术中确定皮瓣血管蒂的吻合部位造成不便。为克服以上盲目性，提高手术效率，笔者术前在采用 DSA 定位股前外侧皮瓣穿支血管同时，也对患肢受区血管进行造影，直观地判断血管的通畅性、血管网完整性以及血流动力学特点，术前即确定受区血管损伤情况。手术中既能指导皮瓣的精准设计及切取，也能直观地判断皮瓣血管蒂吻合部位，尽可能减小对患肢血供的影响，避免了盲目性，提高手术效率，缩短皮瓣热缺血时间，降低皮瓣坏死率。

4.2 采用 DSA 定位的优缺点

使用 DSA 对患侧肢体进行血管造影有以下优点：(1)术前即可明确肢体主干动脉通畅情况、血管网的完整性及血流动力学特点，具有直观性。(2)通过 DSA 显影图像，术前即可根据动脉血流特点确定受区最优供血动脉，明确皮瓣血管蒂具体吻合部位，避免了盲目性，缩短手术时间，降低手术风险。(3)术前对皮瓣的设计、切取、移植可做到精准设计，缩短皮瓣热缺血时间，降低皮瓣缺血再灌注损伤，提高皮瓣成活率。(4)彩色多普勒超声（colour dopplerultrasonography, CDU）、CT 血管造影（CT angiography, CTA）、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）也是临床中常用的血管检测方法[11-16]。CDU 无法获取整体的血管显像，且图像可读性较差，CTA、MRA 能获得整体的血管显像，但为静态影像，且造影剂使用量大。采用 DSA 检测血管既能连续完整地动态显示肢体血管损伤情况及血流特点，图像可读性佳，并且能选择性对靶血管进行造影，小剂量造影剂即可获得高质量的动态血管图像。在临床应用中，DSA 也存在以下不足：(1)是一种有创、有辐射检查，且检查费用较高，增加患者经济负担。(2)穿刺大动脉易继发皮下血肿等。

4.3 注意事项

术前进行 DSA 检查及术中注意事项：(1)术前 DSA 检查需安排在手术前至少 24 h 以上，防止术中搬动患者引起动脉穿刺点出血，继发血肿。(2)进行造影剂注射时需密切观察患者不适反应，防止造影剂过敏危及患者生命。(3)对于已知造影剂过敏或肾功能不全的患者，禁止使用该检查。小儿禁用，可选择 CDU 替代[12]。(4)根据术前 DSA 显影图像确定受区供血动脉时，采用临近的骨性标志为测量基点定位动脉具体位置，便于术中精准解剖。(5)皮瓣受区吻合的血管应选择血流丰富的血管支，既能保证皮瓣血供，也不损伤主干血管而影响肢体血供。(6)术前 DSA 显影图像显示患侧肢体为单一供血动脉时，切取股前外侧皮瓣应携带源动脉，以血流桥接形式与肢体动脉吻合。

综上所述，对于上肢外伤后遗留创面，特别是伴有血管床严重损伤需重建肢体血运的患肢，在选择采用游离股前外侧皮瓣修复此类创面时，术前采用 DSA 定位股前外侧皮瓣穿支同时可一并对患肢的血管进行造影，精准判断受区血管损伤情况，既指导术中皮瓣的精准设计及切取，又直观地确定皮瓣移至受区后血管蒂吻合的部位，提高手术效率，降低手术风险，具有“双赢”效果。

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