1.1 一般资料
本组共 853 例 （908 侧） 患者。男性 641 例 （75.1%），女性 212 例（24.9%）；年龄 5~52 岁。均为先天性小耳畸形。右侧 493 例（57.8%），左侧 305 例 （35.8%），双侧 55 例（6.4%）。耳支架软骨外露 32 例， 发生率为 3.8%；其中男性 23 例（71.9%），女性 9 例 （28.1%）；左侧 18 例（56.2%），右侧 14 例（43.8%）。性别、患侧与术后支架软骨外露的发生，差异无统计学意义（P >0.05）。32 例软骨外露患者均发生在耳后筋膜远端，即再造耳支架耳轮最高点处。本研究获医院伦理委员会审查批准（批准号：z201707）。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：⑴均为扩张双瓣法行耳郭再造术的先天性小耳畸形患者，伴或不伴半侧颜面短小畸形。⑵非综合征型先天畸形者。⑶初次手术者，患耳周围无手术、外伤、感染史。⑷耳再造术术后未发生支架软骨外露，或者耳再造术后 3 个月内出现了耳支架软骨外露。排除标准：⑴既往残耳、耳后、枕部、颞顶区手术、外伤、感染史者。⑵小耳畸形为其他明确综合征型的一部分者。⑶在治疗过程中，如软组织扩张期、手术期间出现感染、外伤等并发症者。⑷术后因外伤、蚊虫叮咬、感染等导致的支架软骨外露者。
1.3 方法
1.3.1 耳支架软骨外露的病因分析 针对研究对象的临床资料，进行软骨外露组与总体样本之间流行病学的统计分析，研究其软骨外露的发生率。将发生耳支架软骨外露的患者作为病例组（32 例），按照性别、年龄及侧别等变量，在非软骨外露组（821 例）进 行 1：1 匹配抽样，匹配抽样出同样数量的样本为对照组（32 例）。两组患者都按照 OMENS 分类系统（CB Birgfeld, 2011 年）对其畸形严重程度进行详细的评估，并采用 MacQuillan 法（AMacquillan, 2010 年） 做出 HFM 的诊断。针对病例组及对照组之间进行病例对照研究，分析软骨外露与 HFM 及 OMENS 分型之间的相关性。
1.3.2 耳支架软骨外露的修补 扩张双瓣法二期手术需要扩张皮瓣覆盖支架的正面，耳后筋膜覆盖耳支架的背面，由于耳后筋膜瓣血运的问题往往容易出现耳支架软骨的外露。对拆线后植皮区局部区域发白的患者进行定期随访观察（图 1a），局部区域 逐渐结痂（图 1b），并在 3 个月内融痂脱落，脱落后即可能出现耳支架软骨的外露（图 1c）。入院查体：耳轮缘可见缺损，部分患者表面可见黑色硬痂附着，痂皮与软骨黏连紧密，移动度差，周围皮瓣可见局部红肿。
术前采用多普勒超声探查颞浅动脉走行（图 2）。采用全身麻醉，局部采用 0.5%利多卡因浸润麻醉。先对暴露的耳软骨支架进行清创，将表面坏死的组织去除，切除创面周围的部分软组织至出血活跃的部位，若软骨支架发黄坏死，也需部分切除（后期可用残耳软骨部分拼接修补，图 3a），根据创面的位置及大小观察需切取的颞浅筋膜瓣范围，并沿颞浅动脉走形设计弧形切口，切开皮肤，在头皮下筋膜层小心分离所需颞浅筋膜瓣，在筋膜深层与骨膜间将颞浅筋膜瓣掀起，形成带血管蒂的轴形筋膜瓣，向下翻转反折覆盖于软骨创面（图 3b），以可吸收线与创面周围皮下组织固定，取刃厚头皮，移植于颞浅筋膜表面，稍加压包扎。术后 10 d 拆线。
图 1 扩张双瓣法二期（8 岁男性） a. 拆线时见背部植皮区局部发 白 b. 逐渐结痂，痂皮活动度差 c. 耳支架软骨外露
图 2 术前 标记的颞浅动脉走行，存在一定的解剖变异（7 岁男性）
图 3 颞浅筋膜瓣修复软骨外露（26 岁男性） a. 清理软骨外露创面，残耳软 骨拼接缺损耳轮 b. 颞浅筋膜瓣覆盖创面
1.4 统计学处理
采用 SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析，无序分类变量采用百分比表示，采用卡方检验。有序分类变量采用 Linear by linear association 检验；连续变量以 t 检验，病例对照研究采用 Logistic 回归分析，定性匹配资料采用 Wilcoxon 符号秩检验。P <0.05 为差异有统计学意义。
2.1 病例对照研究
按照性别、年龄及侧别进行等变量匹配 1：1 匹配抽样，共获得精确匹配 29 对，模糊匹配 3 对，参考波士顿儿童医院 2011 年提出的改良的 OMENS 评分系统，将对照组与病例组进行系统评估。使用 MacQuillan 法对 64 例样本进行半侧颜面短小畸形的诊断，共有半侧颜面短小畸形 30 例，其中病例组 18 例，对照组 12 例，OR 值为 2.1 [95% CI（0.788， 5.825）]。OR 值 >1，证明半侧颜面短小畸形为耳支架软骨外露的危险因素。两组患者眼畸形的严重程度、面神经发育不良的严重程度与软组织发育不良的严重程度差异有统计学意义。见表 1。
2.2 术后随访结果
对 32 例行颞浅筋膜修补的患者，分别于术后 1、3、6、12 个月进行随访观察。所有患者均一期愈合，无并发症发生，筋膜及皮片均成活良好，无坏死。随访见患者再造耳耳轮、对耳轮、三角窝、耳舟等结构清晰，无臃肿，软骨外露无复发，效果满意。
患儿男性，9 岁，先天性小耳畸形，先天性半侧颜面短小畸形，大口畸形术后，残耳呈贝壳状。2018 年 2 月行耳后扩张器置入术，注水治疗 3 个月后行扩张双瓣法耳郭再造术；术后 2 周，耳轮边缘出现发黑、结痂，1 个月左右发现再造耳支架软骨外露。全身麻醉下行创面清创、坏死软骨去除、颞浅筋膜转移覆盖、游离植皮术。随访 12 个月，患者筋膜瓣及植皮成活良好，再造耳形态良好，未再出现软骨外露，效果满意。见图 4。
图4 颞浅筋膜瓣结合游离植皮修复耳郭支架软骨外露（9 岁男性） a. 术前 b. 扩张器置入术后 c. 耳轮上部支架软骨外露 d. 颞浅筋膜瓣游离植皮术后 12 个月
扩张双瓣法为耳郭再造最常用的方法之一，通常采用扩张皮瓣覆盖耳郭支架的正面，筋膜瓣 + 游离皮片移植覆盖耳郭背面。在筋膜瓣的选择上，国外的学者多选择采用颞浅筋膜[6]，主要考虑颞浅筋膜瓣有颞浅动脉顶支供血，血运较丰富，但颞浅动脉也存在一定的解剖变异（TS Lee, 2010 年），会给手术带来一定的难度。并且，采用颞浅动脉覆盖耳郭支架也存在一定软骨外露的风险（BS Baues, 2009 年）。耳后筋膜瓣由耳后动脉发出水平分支，并有少许颞浅 动脉分支供血（K Yoshimura, 2000 年），其蒂部更宽， 血运丰富，同时分离相对简单[7]，也无需翻转，无额外的瘢痕，并可保留颞浅筋膜作为补救措施[8]，因此也被整形医师广泛采用。本研究中，共有 853 例患者进行了扩张双瓣法耳郭再造术，均采用耳后筋膜瓣覆盖耳郭支架，排除外伤、手术、感染等因素后，软骨外露的发生率为 3.8%，其发生率较低，一定程度上说明耳后筋膜瓣可以作为覆盖耳郭支架的良好组织材料。
耳支架软骨外露为扩张双瓣法的主要并发症，其常见的外露部位为再造耳耳轮上缘，扩张皮瓣外缘与植皮衔接处，主要原因考虑与耳后筋膜瓣远端血运有一定的相关性 （庄洪兴，2006 年）。JM Converse 等（1973 年）提出，半侧颜面短小畸形的患者存在不同程度的皮肤软组织发育不良，以耳 - 乳突区最为显著；Qian 等[3]认为，半侧颜面短小畸形者存在耳后筋膜发育不良，会严重影响筋膜的血运。因此，临床上普遍认为耳支架软骨外露与 HFM 畸形存在一定的相关性。本研究中，32 例软骨外露的位置均在耳轮上缘筋膜远端，提示了筋膜远端血运与软骨支架外露的密切相关性。通过开展病例对照研究，我们发现半侧颜面短小畸形在病例组相对于对照组的 OR 值为 2.1，考虑半侧颜面短小畸形为 耳支架软骨外露的重要危险因素，但考虑到样本量较少，其统计学意义有待进一步验证。同时，我们针对两组病例进行了 OMENS 评分分型，可以发现软骨外露与眼畸形的严重程度、面神经发育不良的严重程度、软组织发育不良的严重程度存在一定的相关性，我们考虑眼畸形严重、面神经发育不良、软组织发育不良的患者，往往血管发育也会存在一定的 问题，会影响到乳突区筋膜的血运，进而引起耳支架软骨的外露。该结果提示，在对先天性小耳畸形患者进行耳郭再造手术前，需密切关注是否存在半侧颜面短小畸形，以及其畸形的程度，最好进行术前血管的评估，以降低软骨外露的发生率。
软骨支架一旦发生外露，因其创面血供较差，不易愈合；若时间过长，容易发生软骨吸收，导致支架感染，因此怀疑有可能发生软骨外露的患者一定要注意随访，早发现早修补，防止因软骨感染吸收导致耳轮缺损。对于耳郭支架软骨外露的修复，有报道[5]采用乳突筋膜或者枕后筋膜瓣进行覆盖修补， 但这两个筋膜瓣都以枕后动脉作为供血来源，枕后 动脉距离再造耳较远，解剖变异较多，同时筋膜翻折距离也较远，往往容易出现筋膜远端血运不佳的问题，存在再次外露的风险。颞浅筋膜瓣也称颞顶筋膜瓣，是由颞浅动脉供血的轴形筋膜瓣，具有多种用途。颞浅筋膜瓣血供丰富，距离再造耳相对较近，为修补软骨支架的首选组织。小耳畸形的患者往往伴有软组织发育不良，存在一定程度的血管变异，因此在术前均采用多普勒超声探查血管走形， 以指导切口设计及颞浅筋膜的分离，增加手术的成功率。在切取颞浅筋膜瓣时，应顺毛囊切开皮肤，避免损伤毛发，并在头皮下向切口两侧各游离 2 cm， 以保证颞浅动静脉的完整性。同时，在向下翻转筋膜瓣时，注意顺血管走形进行翻转，避免蒂部扭转。另外，切取颞浅筋膜瓣的长度应略长于所需长度， 以减轻蒂部张力，并且在覆盖软骨创面时与周围软组织有一定的重叠，减少再次外露的风险。此外，在覆盖外露软骨前，一定注意将坏死软骨彻底去除，并充分清创，若去除后存在部分耳轮缺损，可取少量残耳软骨进行修补，再覆盖颞浅筋膜，以保证再造耳外形的完整性。本组 32 例软骨外露患者均采 用颞浅筋膜瓣进修修补，获得了良好的效果，无再次外露的发生。
采用耳后筋膜瓣进行耳郭再造支架的覆盖，将颞浅筋膜瓣作为术后补救的备用筋膜瓣，可作为扩张双瓣法耳郭再造的常规术式选择。耳再造术后软骨支架外露与眼畸形、面神经发育不良、软组织发育不良的严重程度存在一定的相关性，半侧颜面短小畸形为耳支架软骨外露的重要危险因素。采用颞浅筋膜瓣转移 + 皮片移植覆盖为修复术后耳支架外露的良好手术方法。
