【综述】自体脂肪移植隆乳术相关并发症防治的研究进展

       美国整形外科医生协会和整形外科基金会于2015年10月推出了GRAFT（the General Registry of Autologous Fat Transfer），这个可通过网络访问的注册表解决了前瞻性和系统性数据收集的需求。Kaur等人对2015年10月至2019年11月在GRAFT收集的7052个自体脂肪移植手术的数据进行汇总，登记患者的平均年龄为51岁(范围为1岁至89岁)，94%为女性，乳房和臀部脂肪移植的并发症发生率分别为7.29%和4.19%，高于面部和其他部位的并发症(分别为1.94%和2.86%)。其中，乳房脂肪移植常见的并发症发生率依次是囊肿(2.68%)、感染(1.64%)、脂肪坏死(1.24%)、可触及的肿块(1.04%)、供体部位并发症(0.5%)、伤口愈合不佳(0.45%)、血清瘤(0.25%)^[13]。虽然自体脂肪移植隆胸并发症的总体发生率不高，但是出现并发症后会影响手术效果，严重时有危及生命的风险。

2.1囊肿、结节及钙化

       结节的形成是由于在注射过程中，移植的脂肪颗粒过大或成团块状，使中央区域脂肪血供不佳，导致脂肪坏死，单个脂肪细胞的坏死可被吸收，过多的脂肪细胞坏死，会形成油滴，并被M1型巨噬细胞慢慢浸润吞噬，小于1 mm油滴的完全吸收通常需要数周，之后形成纤维包膜囊,当包膜囊形成，油滴吸收受到阻碍，在长期炎症作用下，囊肿壁逐渐形成钙化，最终导致乳房结节^[14-15]。该情况多见于术后6个月左右^[16]，发生率为3%-17%^[17]。

       Kato^[18]等人通过将小鼠腹股沟皮下脂肪垫移植到自体头皮下来观察移植后脂肪细胞的动态重塑过程，总结出“三区理论”，即存活区、再生区和坏死区。最外侧为存活区(100 ~ 300 μm厚)，中间为再生区(600 ~ 1200 μm厚)，最内侧为坏死区。他们认为多数脂肪细胞在脂肪移植后的第1天就死亡，随后的再生过程在第5天开始。移植后脂肪细胞的存活主要取决于所处的微环境，尽管大多数脂肪细胞在第1周就已经死亡，但移植组织的大小在前4周内没有变化。这表明死亡的脂肪细胞在这段时间内通常保持着它们的大小，因为油滴往往在几周或几个月的时间才会缓慢吸收，最后成为囊肿。

       有关自体脂肪移植隆乳后出现的囊肿、结节及钙化的文献报道并不多见。卢俊旭 等人报道了1例自体脂肪移植隆乳致双侧腋下及乳房多发结节伴油脂囊肿，该女性患者在术后 6个月余发现左侧乳房外上象限有约5.0cm×5.0cm的包块及双侧腋窝多发包块，手术切除后病理显示油脂囊肿，符合脂肪组织坏死性结节。报道中提及的油脂囊肿大小极少见，手术切除是最有效的治疗方式。为了减少术后出现的囊肿、结节及钙化，在操作中应遵循以下原则：①抽吸时要尽量减轻对脂肪颗粒的损伤，使用负压装置时，负压不可过大，推荐负压 200~500 mmHg时抽吸脂肪；②脂肪注射时，行多点、多层次注射，单次推注的脂肪量要适当，使脂肪移植物均匀接触受区，③避免在乳腺后方行脂肪注射，由于腺体组织致密，血供欠佳，脂肪注射较为困难，易发生损伤乳腺导管、增加感染风险、注射不均匀等问题，因此不是脂肪移植的良好受区^[20]，且腺体结节是女性多发的良恶性疾病，易影响乳腺疾病的诊治。在大容量自体脂肪移植隆胸术中，结节的发生一般难以避免。Daniel^[21]等人提出了“graft-to-capacity”（移植物容量比）的概念，定义为移植物体积与移植前受体体积比，他们论证了过度移植导致细胞间质压力增高，引起脂肪细胞缺血缺氧。因此，我们提倡综合患者胸围、术前乳房体积、皮肤弹性等多方面因素预设注射量，避免过度移植。Khouri^[22]团队认为，在小乳房内注射500ml脂肪是一种危险做法，过度移植存在脂肪坏死、钙化、肿块等长期并发症的风险，当大容量脂肪注入乳房，脂肪坏死引起的慢性炎症和注射后引起的疼痛、不适，都将导致术后效果不佳。

       在严格遵守上述原则后，有少许患者仍可能出现囊肿、结节，及时采取相应的处理措施也可以达到满意的效果。我们可在随访期间行囊肿彩超定位穿刺抽吸或结节手术切除。刘宝胤^[23]等人收集了8例自体脂肪注射隆乳后脂肪坏死囊肿形成的女性患者，行乳房后间隙建腔后腔镜下切除较大囊肿，小囊肿在超声引导下由真空旋切系统切除，术后均无血肿形成，乳房外形无塌陷。Sakai^[24]提出行乳晕边缘锯齿形切口切除自体脂肪移植隆胸术后出现的结节，在其报道的病例中，患者术后双侧乳房外形对称，手术切口瘢痕隐蔽，这为治疗乳房结节提供了新的手术设计思路。目前尚无文献支持自体脂肪移植隆胸会诱发乳腺癌，或造成乳腺癌复发可能，即使如此，也应告知患者术后定期随访和影像学相关检查，做到早发现、早诊断、早治疗，最大限度地保障患者安全。

2.2 感染

       感染在早期即可诊断，主要表现为乳房皮肤红肿、皮温升高、触痛明显、局部波动感、乳房皮肤破溃脓性分泌物流出等，严重时可发展为败血症。周桂文等人^[25]通过收治10例自体脂肪移植隆乳后非结核分枝杆菌感染患者，经小切口多次彻底清创、持续封闭负压吸引，静脉联合口服多种抗生素治疗，收效理想。感染应以预防感染为主，术者应严格秉持无菌观念，从肿胀液配制、脂肪抽吸、脂肪颗粒的纯化、脂肪注射等每一步流程都严格落实无菌操作。术中、术后应常规使用抗生素预防感染，如果出现乳房脓肿，则需切开引流，行分泌物细菌培养及药敏试验，并选择合适的抗生素控制感染。严重感染者可发展为败血症而危及生命，需积极治疗。

2.3 气胸

       气胸主要源于医源性损伤，在脂肪注入胸大肌后间隙时，注脂针未平行于肋骨表面，可能穿破胸膜引起气胸，临床表现为氧饱和度下降，确诊后可行胸腔穿刺引流，促进肺扩张，一般可治愈。在假体取出后即刻行自体脂肪颗粒注射的患者中，气胸的发生率较高，因胸大肌后假体纤维囊往往与肋骨连接紧密，脂肪注射时层次较深，进针较困难。为防止气胸的发生，术者可选择乳房外侧进针，先用一手指伸入纤维囊腔触及针头，调整方向平行于肋骨表面，可极大程度地避免穿刺入胸膜腔^[26]。

2.4血管栓塞

       脂肪进入血管后引起的血管栓塞是最严重的并发症，尚无标准化的处理方式。文献报道的血管栓塞常发生在面部脂肪移植、臀部脂肪移植，表现为肺血管栓塞、脑动脉栓塞、眼血管栓塞^[27]。关于脂肪丰胸术后出现的血管栓塞当前暂无相关病例报道，这或许是因为乳房主要血管的走行方向与脂肪的注射平面相互垂直，从而使脂肪颗粒进入血管的风险降低,但不能排除血管变异情况，因此注射时应严格遵循边退针边注射原则^[28]。在临床操作中，术者需熟悉相应的解剖知识，避开重要血管，操作轻柔，尽量使用钝针注射，当发现注射阻力较大时，需避免暴力操作。在术中、术后需密切观察患者情况，当出现相应症状时，及早行多学科共同诊治，减少患者伤残率和死亡率。

2.5并乳症

       并乳症（symmastia）在脂肪移植隆胸术后极其罕见，它往往见于假体隆胸术后，其发生机制是术中操作者过度剥离胸骨旁胸大肌起点位置，导致肌肉与胸骨的连接组织过度被松解，为假体的移动提供一条通道。欧阳等人报道了一例罕见的脂肪丰胸术后出现的并乳症，一名23岁女性在4年前和3年前，进行了2次脂肪移植丰胸手术，当该女性患者体重增加超过10kg后，双侧乳房明显汇合1年，行双乳内侧汇流区抽脂术并未矫正此乳房畸形。患者无乳房异常或隆胸的家族史，术前磁共振检查见乳房内侧汇流区小脂肪结节，大小2×1.5cm。因此，形成并乳的原因被认为是既往手术中过度激进的组织剥离和使用尖套管进行脂肪移植，破坏了乳房内侧边界和胸骨前附着组织。在报道的治疗方式中，他们通过双侧乳房乳晕周围4cm切口，从乳沟区取出一个16cm×3.5cm的组织桥，侧缘距胸骨两侧1.5cm，上缘距锁骨下1cm，下缘沿乳房下皱襞，然后取出3个可触及的囊肿，最大囊肿约4×4cm，经组织病理学检查确定为脂肪坏死。在双侧乳沟区皮下组织间断缝合固定于胸骨骨膜，术后使用弹力背心4周，以加强皮下组织与胸骨的附着，术后8个月随访无感染、伤口裂开等情况。

       并乳症的发生通常与移植过程中的医源性损伤相关，如果脂肪占汇合组织的主要部分，抽脂可以有效地纠正畸形，并最大限度地减少对乳间血管的损伤。当双乳相连区域组织主要由纤维隔和腺体组织组成时，应采用不同的切口入路进行组织切除和真皮下缝合。在脂肪移植的操作过程中，尖锐套管的应用和注射区域应受到限制，并与胸骨保持1.5cm的距离，要明确脂肪移植的重要解剖结构和边界，防止并乳症的发生^[29]......