腹壁浅静脉超回流在单蒂腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造中的作用

腹壁浅静脉超回流在单蒂腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造中的作用

马小睦徐伯扬付苏李尚善刘温悦杜星仪欧阳熠烨栾杰刘春军

本文来源：《中华整形外科杂志》2023年4月第39卷第4期

DOI:10. 3760 / cma.j.cn114453-20220923-00291

作者单位：中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院乳腺综合整形科，北京100144

通信作者：刘春军，Email：lancet007@126.com

引用本文

马小睦, 徐伯扬, 付苏, 等. 腹壁浅静脉超回流在单蒂腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造中的作用 [J] . 中华整形外科杂志, 2023, 39(4) : 366-374. DOI: 10.3760/cma.j.cn114453-20220923-00291.

【摘要】

目的探究在延期单蒂腹壁下动脉穿支(DIEP)皮瓣乳房再造中预防性使用腹壁浅静脉(SIEV)进行静脉超回流的安全性和有效性。

方法回顾性分析2018年5月至2022年8月在中国医学科学院整形外科医院乳腺综合整形科行单蒂DIEP皮瓣延期单侧乳房再造患者的临床资料，按是否行SIEV-胸廓内静脉远心端吻合分为超回流组和非超回流组。记录SIEV的直径、吻合所需时间，比较2组的手术总时间、皮瓣缺血时间、住院时间、皮瓣弥漫性淤血率、受区和供区并发症发生率、二次手术率，计算未进行超回流时皮瓣弥漫性淤血、并发症和二次手术的相对危险度。采用SPSS 24.0软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用%表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结果共纳入患者45例，非超回流组26例，超回流组19例，手术总时间分别为(7.7±1.9)、(8.4±1.5)h，皮瓣缺血时间分别为(89.5±10.4)、(92.6±12.3)min，住院时间分别为(6.6±1.8)、(6.6±2.0)d，差异均无统计学意义(P>0.05)。超回流组SIEV直径为(2.5±0.3)mm，均采用手工缝合，吻合1根SIEV所需时间为(12.2±2.3)min。皮瓣弥漫性淤血、受区并发症、供区并发症、二次手术的发生率在非超回流组分别为7.7%(2/26)、15.4%(4/26)、7.7%(2/26)和15.4%(4/26)，超回流组分别为0(0/19)、5.3%(1/19)、10.5%(2/19)和5.3%(1/19), 2组比较差异均无统计学意义(P>0.05)；未进行超回流时上述4个指标的相对危险度分别为3.7、2.9、0.7和2.9。

结论预防性使用SIEV瓣外超回流的安全性和有效性较高，不增加皮瓣缺血时间和腹部并发症，同时可将潜在的皮瓣弥漫性静脉淤血和二次手术率降到最低。

【关键词】外科皮瓣；腹壁下动脉穿支；腹壁浅静脉；乳房再造；超回流

基金项目：中国医学科学院临床与转化医学研究基金（2020-I2M-C&T-B-082）；中国医学科学院整形外科医院院所基金（YS202016）

The role of superdrainage using superficial inferior epigastric vein in single-pedicled deep inferior epigastric perforator flap breast reconstruction

Ma Xiaomu, Xu Boyang, Fu Su, Li Shangshan, Liu Wenyue, Du Xingyi, Ouyang Yiye, Luan Jie, Liu Chunjun

Department of Comprehensive Breast Plasty Surgery, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100144, China

Corresponding author: Liu Chunjun, Email: lancet007@126.com

【Abstract】

Objective To explore the safety and efficacy of prophylactic superdrainage using superficial inferior epigastric vein (SIEV) in delayed single-pedicled deep inferior epigastric perforator (DIEP) flap breast reconstruction.

Methods The clinical data of all patients who underwent single-pedicle DIEP flap delayed breast reconstruction in Department of Comprehensive Breast Plasty Surgery, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College from May 2018 to August 2022 were retrospectively analyzed. According to whether SIEV-internal thoracic vein anastomosis was performed, they were divided into superdrainaged group and non-superdrainaged group. The diameter of SIEV and the time required for anastomosis were recorded. The total operation time, flap ischemia time, hospital stay, the rates of flap diffuse congestion, overall complications and second operation were compared between the two groups. The relative risks of flap diffuse congestion, complications and second operation were calculated. SPSS 24.0 software was used for data analysis. Measurement data was expressed as Mean±SD, independent sample t test was used for analysis. Counting data was expressed as %, and χ2 test was used for analysis. P<0.05 was considered statistically significant.

Results A total of 45 patients were included, including 26 patients in the non-superdrainaged group and 19 patients in the superdrainaged group. The total operation time was (7.7±1.9) h and (8.4±1.5) h, the flap ischemia time was (89.5±10.4) min and (92.6±12.3) min, and the hospital stay was (6.6±1.8) d and (6.6±2.0) d, respectively. There were no significant differences (P>0.05). In the superdrainaged group, the diameter of SIEV was (2.5±0.3) mm, and manual suture was used. The time required for anastomosis of one SIEV was (12.2±2.3) min. The rates of diffuse congestion, recipient site complications, donor site complications and second operation were 7.7%(2/26), 15.4%(4/26), 7.7%(2/26) and 15.4%(4/26) in the non-superdrainaged group, and 0(0/19), 5.3%(1/19), 10.5%(2/19) and 5.3%(1/19) in the superdrainaged group, respectively. There were no significant differences between the two groups (P>0.05). The relative risks were 3.7, 2.9, 0.7 and 2.9, respectively.

Conclusion Prophylactic superdrainage using SIEV is safe and effective. It can minimize the potential rate of diffuse venous congestion and secondary surgery, and not at the expense of increased flap ischemia time and abdominal complications in the meanwhile.

【Key words】Surgical flaps; Deep inferior epigastric perforator; Superficial inferior epigastric vein; Breast reconstruction; Superdrainage

Fund program: Clinical and Translational Medicine Research Foundation, Chinese Academy of Medical Sciences (2020-I2M-C&T-B-082); Foundation of Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences (YS202016)

Disclosure of Conflicts of Interest: The authors have no financial interest to declare in relation to the content of this article.

Ethical Approval: Ethical approval was given by the Medical Ethics Committee of Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences (2022-220)

腹壁下动脉穿支(deep inferior epigastric perforator，DIEP)皮瓣是自体乳房再造的金标准技术，该术式的最大风险是皮瓣血供不良，包括动脉灌注不足及静脉淤血。目前静脉淤血已成为DIEP皮瓣最常见的并发症[1,2]，发生率为2%~15%[1]。皮瓣外部因素如血管蒂折叠、吻合口血栓等所致的静脉回流不足往往可逆[1,3]，而皮瓣内部因素如穿支静脉体区分布、深浅静脉间连接不足等常会造成皮瓣挽救困难[1,3,4]。因此，避免静脉回流不足的重点在于术前设计及术中预防性干预，如增加静脉回流通路(超回流)。腹壁浅静脉(superficial inferior epigastric vein，SIEV)为恒定存在的结构，传统观点认为可术中预留SIEV，若术后出现静脉淤血则二次手术用其进行超回流[4,5,6,7]。然而近年来有学者提出应常规使用SIEV进行超回流[3,8,9,10,11,12]，但还没有达成广泛共识。本科室自2020年5月以来对所有单蒂DIEP皮瓣乳房再造患者常规使用SIEV进行皮瓣预防性超回流，认为采用该方法可能在不增加皮瓣缺血时间的同时最大限度地避免皮瓣淤血，减少并发症和二次手术给医生和患者带来的身心压力。为了验证此观点，本研究回顾性分析了2018年5月至2022年8月所有在本院行单蒂DIEP皮瓣和单蒂DIEP皮瓣+预防性SIEV超回流患者的临床资料，旨在探究预防性SIEV超回流在单蒂DIEP皮瓣延期乳房再造中的安全性和有效性。

资料与方法

一、资料选择

回顾性分析2018年5月至2022年8月于中国医学科学院整形外科医院乳腺综合整形科行单蒂DIEP皮瓣单侧乳房再造患者的临床资料，其中2020年5月之前入院的患者仅采用单蒂DIEP皮瓣，作为非超回流组；2020年5月及之后入院的患者采用单蒂DIEP+SIEV超回流皮瓣，作为超回流组。纳入标准：(1)乳腺癌根治术后的单侧乳房缺失患者；(2)有自体皮瓣乳房再造意愿；(3)符合单蒂DIEP皮瓣乳房再造的适应证；(4)一般情况良好，无控制不佳的基础疾病及其他手术禁忌证。排除标准：(1)既往行腹壁整形或腹部吸脂手术；(2)长期吸烟且未戒烟；(3)临床资料不完整。

本研究已通过中国医学科学院整形外科医院医学伦理委员会审查(2022-220)。所有患者均签署知情同意书。

二、手术方法

所有患者均由同一主刀医生进行手术。术前常规行胸腹CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)检查，将DICOM格式数据导入RADIANT软件进行图像分析，双侧分别于约腹股沟水平寻找腹壁下动脉主干从髂外动脉发出的位置，由此沿主干走行向头侧寻找穿支根部位于脐水平以下的所有穿支，记录穿支条数。选择优势穿支(直径≥0.8 cm)为蒂，若有多条优势穿支，则选择距离皮瓣中央最近者。术前在皮瓣上标记优势穿支穿出前鞘的位置、SIEV在皮瓣下缘水平的位置。一般选择患侧穿支为蒂、患侧SIEV为超回流。患者全身麻醉，切取皮瓣取平卧位。手术分胸、腹2组进行。

(一)胸部受区准备

取平卧位，沿原手术瘢痕切开，于胸大肌表面剥离至术前设计线，在第3肋水平劈开胸大肌，进入胸大肌后间隙。切除第3肋软骨约2 cm，暴露深层的胸廓内动脉(internal mammary artery，IMA)和胸廓内静脉(internal mammary vein，IMV)，分别测量其直径。

(二)腹部皮瓣切取

沿皮瓣下缘的皮下组织浅层寻找患侧SIEV，电凝离断剩余较为细小的穿支血管，并向尾侧分离至起始处根部，结扎离断。在穿支穿出前鞘部位切开腹直肌前鞘，继续向腹直肌内分离血管，结扎其余分支。沿血管主干逆行分离至起始处，结扎离断，形成单蒂DIEP+SIEV皮瓣(图1)。

(三)皮瓣摆放与血管吻合

将皮瓣旋转180°固定于胸部受区。显微镜下测量后选择合适直径的微血管吻合器或者使用9-0 Prolene线将腹壁下静脉(deep inferior epigastric vein，DIEV)和IMV近心端进行端端吻合，使用9-0 Prolene线依次将腹壁下动脉(deep inferior epigastric artery，DIEA)和IMA近心端进行端端吻合、将SIEV与IMV远心端进行端端吻合，其中，非超回流组不进行SIEV与IMV远心端的端端吻合。以健侧乳房作为参考对再造乳房修剪皮瓣进行塑形，并裁去灌注不良区域。胸壁术区放置引流管2根，缝合关闭切口(图2)。

(四)腹部切口关闭

调整患者体位为屈髋屈膝位。沿腹部切口向上适当分离，腹部上下缘切口可拉拢对位，以4号丝线间断缝合关闭腹直肌前鞘，腹部皮瓣深面左右各放置引流管1根。在腹部正中脐部相应位置做皮肤切口，将脐暴露以3-0可吸收线缝合皮下组织，5-0 Prolene线间断缝合皮肤。4号丝线间断缝合腹部切口皮下脂肪组织和Scarpa筋膜，4号线行皮下间断缝合，4-0 V-Loc线皮内连续缝合分层关闭切口。

三、术后处理及随访

术后早期规律监测皮瓣血运，及时处理并发症。术后1个月内穿戴弹力胸衣、塑身衣及腰封，保持屈髋体位减少腹壁切口张力。术后随访至少6个月。

四、观察指标

回顾性分析2组患者的基本临床资料，包括年龄、身体质量指数(body mass index，BMI)、穿支数量、皮瓣重量及大小，记录SIEV超回流组患者SIEV的直径、吻合方式及吻合所需时间，SIEV直径为术中离断后血管根部直径。比较2组患者的手术总时间、皮瓣缺血时间、住院时间、皮瓣弥漫性淤血率、受区和供区并发症发生率、二次手术率。皮瓣弥漫性淤血定义：术后皮瓣整体呈青紫色，范围无缩小趋势。受区并发症包括皮瓣血供不良、皮瓣坏死、脂肪液化、愈合不良等，供区并发症包括腹部脂肪液化、皮肤坏死、血清肿、腹壁膨隆、腹壁疝等。计算未进行超回流时出现皮瓣弥漫性淤血、并发症和二次手术的相对危险度(relative risk，RR)。RR为非超回流组发生率与超回流组发生率的比值，频数为0时阳性与阴性各增加0.5例再计算发生率。

五、统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行数据分析，服从正态分布的计量资料采用x±s表示，2组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例(%)表示，组间比较采用χ2检验，频数为1~<5时采用连续性修正检验值，频数<1时采用Fisher精确检验值。以P<0.05表示差异有统计学意义。

结　果

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