标题：《透明质酸钠凝胶唇部填充美学效果观察》
唇部位于下面部中心，对面部美学至关重要。其外观主要取决于唇部体积、上下唇厚度比例、左右对称性、唇角的上扬弧度等。先天或衰老的因素导致唇部皮肤松弛、体积下降、唇珠不明显、丘比特弓消失等，会影响面部容貌。近年来，唇部填充在全球越来越受欢迎。常用HA和脂肪颗粒填充以达到改善唇部外观的目的。由于脂肪填充需要从身体其他部位抽脂，受存活率影响，一般需多次手术，增加了就医者痛苦。且脂肪柔软的质地对局部组织支撑能力有限。而HA根据质地不同，可在不同的注射层次选不同质地的HA，其操作简便、见效快、恢复期短，因此，更受就医者青睐。在长时间的临床观察中发现就医者并不是单纯追求一个丰满的唇，而是要求唇部形态与五官匹配，呈现年轻、灵动、自然的面容。本研究不但对HA注射局部美化唇部形态的效果进行分析，并且依次进行口周及全面部注射，观察对唇部填充效果的影响，探索全面部注射后对唇部形态改善是否能达到更好的临床效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料:2021年11月-2022年2月招募有改善唇部需求的女性就医者50例，年龄18~55岁，平均(37.18±9.44)岁。治疗前就医者同意并签署HA注射治疗知情同意书，告知治疗中和治疗后注意事项。排除HA注射治疗禁忌证，如唇部皮肤感染、破溃、瘢痕，心肝肾等重要器官功能障碍，精神异常，药物过敏等。本次采用注射用修饰透明质酸钠凝胶(姣兰经典，上海其胜生物制剂有限公司，浓度20 mg/ml，国械注准20163131492)1ml和注射用交联透明质酸钠凝胶(姣兰Q，上海其胜生物制剂有限公司，浓度16 mg/ml，国械注准20173130810)0.75 ml进行填充。
1.2 治疗方法
1.2.1 治疗前设计:治疗前要求就医者卸妆并清洁面部，专业摄影棚拍摄治疗前照片。取半卧位，对面部碘伏消毒3次。对就医者唇部进行评估，包括上下唇厚度、唇珠丰满度、微笑弧度、唇缘轮廓、唇纹等，告知就医者需要改善的部位，并结合就医者的实际需求，制定个性化的HA填充 方案。根据术前设计的治疗方案对注射区域进行标记，唇部标志点命名参考《唇部及唇周形态美学亚单位及美学标志点的命名研究》，见图1。
注:A.上唇唇珠;B.右下唇侧唇珠;C.左下唇侧唇珠;D.右上唇唇阜; E.左上唇唇阜;F.右上唇口角角度(右上唇红唇缘与口裂缘夹角); G.口角上扬/下垂度(上唇口角处口裂延长线与水平线夹角);a.上唇正 中红唇高度(上唇正中红唇缘距口裂垂直高度);b.右下唇侧唇珠红唇 高度(右侧下唇唇珠顶点距下唇唇红缘垂直高度);c.左下唇侧唇珠红 唇高度(左侧下唇唇珠顶点距下唇唇红缘垂直高度);d.下唇正中高度 (下唇正中红唇缘距口裂垂直高度)
1.2.2 唇部填充:1上下唇红缘使用锐针沿红唇缘注射注射用修饰透明质酸钠凝胶，双侧上下唇红缘总剂量 0.2~0.4 ml;2上唇中央唇珠1个，下唇侧唇珠2个，使用锐针分别于上下红白唇交界处进针，针尖抵达唇珠局部，单点推注注射用修饰透明质酸钠凝胶，上下总注射剂量0.3~0.6 ml;3上唇唇阜位于上唇口角稍内侧，略向下凸出，使用锐针于红白唇交界处进针，针尖抵达唇阜局部，单点推注注射用修饰透明质酸钠凝胶，双 侧总注射0.1~0.2 ml;4于红唇纹明显处，使用锐针浅层平铺1~2处注射用修饰透明质酸钠凝胶，总剂量 0.05~0.1 ml。
1.2.3 口周填充:1鼻基底采用锐针抵骨膜单点注射注射用交联透明质酸钠凝胶，双侧总剂量0.6~1 ml;2法令纹分中、浅两层平铺注射，中层(脂肪深层)使用注射用交联透明质酸钠凝胶，浅层(真皮下)使用注射用修饰透明质酸钠凝胶，双侧总剂量为0.6~1 ml;3颏部正中锐针分2~3点注射注射用交联透明质酸钠凝胶，总剂量 0.3~1 ml;4下颌缘衔接区使用注射用交联透明质酸钠凝胶分3~5点注射，以下颌缘线条流畅为度，双侧总剂量 1~2 ml。
1.2.4 面部填充:1颞区于颞部最凹点分两点注射注射用交联透明质酸钠凝胶，双侧总剂量1.2~1.5 ml;2于颧骨颞突与颞骨颧突交界处，将中面部向斜上方提拉后，分前、中、后三点注射注射用交联透明质酸钠凝胶，双侧总剂量约为0.6 ml;3嘱就医者向上看，于泪沟内分2~3点注 射注射用修饰透明质酸钠凝胶，双侧总剂量0.4~0.6 ml; 4“苹果肌”单点注射注射用交联透明质酸钠凝胶，双侧总剂量0.4~0.6 ml;5侧脸颊使用钝针平铺注射用修饰透明质酸钠凝胶于真皮下，双侧总剂量1~2 ml。嘱就医者于治疗后2周、1个月来院回访。
1.3 观察指标:50例就医者分别在唇部注射、口周注射及全面部注射后即刻填写调查问卷，评估疼痛感受、对唇部形态的满意度，评估结束后拍摄照片资料。比较唇部治疗前、治疗后1个月美学参数。比较就医者唇部注射、口周及全面部注射后对唇部的满意度(分为满意、比较满意、略 不满意及不满意)。比较各部位术中注射疼痛度，0分为无痛，1~3分为轻微疼痛，4~6分为中度疼痛，7~9分为重度疼痛，10分为剧痛。记录术后即刻、术后2周、术后1个月肿胀、红斑等不良反应发生情况。
1.4 统计学分析:采用SAS 9.4软件分析数据，计量资料、计数资料分别行t检验、秩和检验，计量资料采用均数±标准差(x ̄±s)或中位数(下四分位数，上四分位数)[M (P25，P75)]表示。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗前后唇部美学参数比较:从测量数据上看，美学参数均服从正态性。治疗后1个月唇部美学参数较治疗前有显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。典型病例见图2~3。
注:A.治疗前;B.治疗后1个月，唇部丰满度、立体感明显改善，自然放 松状态下可见口角轻微上扬，显得甜美、有亲和感
注:A.治疗前;B.治疗后1个月，唇部填充可以改善就医者的唇部形态和 口角弧度，面部的整体打造使面部凹陷得以填充，轮廓更流畅，达到紧 致、提升的治疗效果;同时“高光点”内移，面部更显精致，充满活力
2.2 三次HA注射后即刻就医者唇部美观满意度比较:唇部联合口周、面部整体打造，比单纯唇部治疗后就医者的唇部满意度更高。采用成组设计多样本秩和检验比较，差异有统计学意义(P<0.05);两两比较采用Bonferroni法调整检验水准，α'=0.05/3=0.017。见表2。
2.3 三次HA注射后即刻就医者疼痛评分比较:大多数就医者在注射过程中感到轻微或中度疼痛，单纯唇部填充后疼痛评分为3(3,2)分，联合口周注射后评分为1(2,1) 分，联合口周注射后评分为1(1,0)，均不服从正态分布，采用成组设计多样本秩和检验比较，差异有统计学意义(H=78.277，P<0.001);两两比较采用Bonferroni法调整检验水准，α'=0.05/3=0.017，差异均有统计学意义 (P<0.001)。
2.4 不良反应发生情况:统计显示，注射完成后即刻出现不良反应26例(52.00%)，主要表现为肿胀、红斑、 血肿;注射后2周出现不良反应的发生率相对较低为5例 (10.00%)，以注射局部肿胀为主。所有不良反应均为轻症，在注射后1个月内均消失。见表3。
3 讨论
3.1 唇部整体形态改善:唇部外观对面部美学十分重要。由于世界人群种族多，长相特征差异大，审美差异大，目前没有统一唇部美学标准。有研究提出，上下唇的高度比例遵循1:1.618黄金分割率。在侧视图上，上下唇突出的比例大约为1.6:1。由于种族差异，中国女性平均上下唇比例为1:1.25，韩国女性为1:1.11，白种人女性比例为 1:1.43。
本次研究中，就医者上唇珠正中高度、双侧下唇唇珠高度、下唇正中高度、双侧上唇口角角度、双侧口角上扬/下垂度治疗前后对比，差异有统计学意义。本次首先用HA进行唇红缘(轮廓)注射，增加唇缘轮廓感及突起度，然后注射唇体，增加唇丰满度(体积)。在注射HA增加上、下唇体积的时候，可适当突出上、下唇珠，增加上唇唇峰高度，使上唇呈现“M”形态，下唇珠正好嵌合在上唇的M形两凹陷处，这样嘴唇常会呈现出花瓣的样子，就医者满意度较高。
有学者在唇部注射HA后随访中观察到唇纹可改善，本次也发现当唇部注射HA后，上下唇体积增加后，红唇表面黏膜被支撑扩张，唇表面积增加，唇纹改善明显。有些就医者唇黏膜脱皮现象有明显改善，唇黏膜区域的光泽度也比较好。对于唇纹明显的就医者，HA锐针注射到皮下较浅组织中，可以改善唇部质地，可能和透明质酸钠亲水性也有一定关系。有文献报道也证实HA可持续发挥其保水锁水作用，让唇部及唇周皮肤呈现水润、光泽的状态。有研究者提出用柔软的HA注射唇部，其硬度和唇部软组织相似，接受治疗后唇部外观及与伴侣接吻无异常感。
在治疗后的唇部满意度评估中，单纯唇部、联合口周、联合面部治疗后即刻评估唇部满意度分别是76.00%、 86.00%、98.00%。单纯的唇部治疗，提升了唇部轮廓感，改善了丰满度，但就医者满意度仅为76.00%。在全面部治疗后，就医者对唇部满意度明显提高。考虑原因如下:1 对于年轻就医者而言，HA注射唇部，调整上下唇正面、侧面比例接近1:1.618黄金分割率，使其唇部美感提升。但T区立体感和侧轮廓的流畅感对面部审美仍至关重要，结合HA全面部注射治疗后，面部中线立挺，颧骨部饱满紧致，侧脸线条流畅清晰，面部轮廓感和面部器官整体比例改 善，使唇部相关指数得到最大优化，呈现更立体、更有女性气质、更灵动的面部形态。对于小颏就医者，如果不改善颏部形态，单纯注射唇部只会导致唇部更加凸出，加剧下面部形态比例的不协调;2对于中老年面部(含唇部)整体衰老的就医者而言，其衰老的成因有以下几方面：由于浅层、深层脂肪、肌肉萎缩体积减少，深层组织 支撑作用明显降低，造成软组织局部凹陷、浅层脂肪向内下方移位，堆积于限制韧带上方，加重泪沟、法令纹和木偶纹;筋膜、韧带组织松弛，悬吊能力下降，加重面部软组织下垂、移位;光老化或者长期吸烟等习惯导致红唇、口周皱纹明显;唇部组织衰老萎缩，体积大量丢失，导致唇变薄、鼻小柱与红唇间距离变长等情况。以上几方面都是HA注射抗衰治疗的关注点，因此，泛唇周治疗、唇周整体注射治疗是目前临床关注的重点。若仅填充唇部，只获得唇局部年轻化形态，而面部其他部位衰老成因没有得到治疗，仍然呈现衰老、松垂的形态，此举并不能提升就 医者面部的美感，有时反而显得格格不入。本次通过唇部联合全面部HA注射治疗，用高交联较硬的HA贴骨面注射弥补深层缺失，对浅层组织起到支撑、提拉、复位作用，可以有效改善中面部松弛下垂凹陷等衰老问题;用中等或者低度交联较软的HA中浅层注射可即刻改善面颊部浅层凹陷、红唇纹、口周静态皱纹、木偶纹等。本次随访最长时间是1个月，就医者对唇部及全面部改善满意度很高。有研究发现，在部分就医者中，HA有效时间可长达12个月，就医者满意度持续时间长。
3.2 口角弧度改善:关于口角弧度对唇部美学的影响，人们曾用手术的方法进行微笑唇、M唇整形。术后就医者即使在静态时，也会呈现嘴角上扬的微笑的弧度，显得甜美、亲和力强，但是口角手术不可避免留下的口角瘢痕为就医者带来了烦恼。在研究中发现可以用HA来改善口角上扬的弧度。笔者认为主要有四个原因可以形成口角上扬:首先，是在上唇唇阜位置进行局部注射，使其略向下凸出，可改变口角附近的口裂倾斜角度，让局部唇角视觉上呈现上扬状态;其次，在木偶纹及其与口角衔接处稍靠下外侧方局部注射HA，可抬升口角;第三，面部的提升点位(颧弓部、“苹果肌”区、侧脸颊后区)注射后，使面部 软组织向后上方复位，拉提作用间接对口角弧度产生改善作用;最后，在解剖上，降口角肌起自口角轴，止于下颌骨下缘，木偶纹、颏部和下颌缘等处综合注射HA后，可降低肌力对口角向下的拉力，从而提升口角。因此，HA对唇部微笑弧度有良好的改善作用。
综上，HA注射用于唇部美化优点突出，并且采用唇部联合面部其他区域注射可以达到更好的临床效果，安全性好，就医者满意度更高。
