低发际小耳畸形的临床治疗进展

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永久性脱发一般是指治疗后终末毛发的数量显著减少， 保持稳定的时间长于毛囊的完整周期（4~12 个月）[3]。既往主要采用手术去毛囊法对覆盖的皮片进行处理（唐勇，2002 年）。电解法也可用于对多余毛发的处理，但仅适用于少量毛发 （G Osorno, 2001 年）。随着临床医师对头颈部皮瓣研究的深入，结合不同患者的具体情况，目前主要将各类改进皮瓣用于低发际小耳畸形的治疗。

3.1 颞顶筋膜皮瓣法 目前，低发际线患者主要的治疗方法仍然是颞顶筋膜瓣覆盖联合皮肤移植。在极低发际线的小耳畸形患者中，动脉解剖和静脉引流可能有相当大的差异[10]。颞 浅动脉通常位于耳前，但也可位于耳后或中央，保护这些位 于头皮深处的血管非常重要[11]。一旦有蒂的颞顶筋膜瓣被提 起，重建耳就可以覆盖血管化组织联合皮肤移植来构建无多 余毛发的耳形状。游离皮肤移植供区可以来自头皮，也可以 来自远处供区，当采用头皮移植时，可达到较好的颜色匹配 效果。需要注意的是，先天性耳畸形患者的头皮有时会较薄， 一旦移植的头皮皮肤含有毛囊等真皮成分，不仅会导致脱 发，还会导致受体部位多余的毛发，甚至延迟愈合（C Park, 1999 年）。临床医师对如何采用颞顶筋膜治疗低发际小耳畸形以达到更好的远期美观效果进行了不断探索。Nagata[12]于 2009 年系统地介绍了低发际小耳畸形的再造手术。研究建议第一阶段构建三维软骨支架并置入乳突区，在有毛发生长的皮肤区切除毛囊层，TPF 覆盖软骨支架，一片全层皮肤结合中厚皮片覆盖表面；第二阶段采用颞深筋膜皮瓣（deep tem-poral fascia flap, DTF）抬高耳，重建耳颅沟。两阶段手术均需采用颞筋膜瓣，手术时间长，此外，颞深筋膜瓣血液供应不佳，术后筋膜瓣坏死的风险增加[13]。2009 年，ZC Chen 等对 Nagata 传统二阶段耳再造法进行了改进，常规剥离植入软骨支架后，抬起颞顶筋膜瓣覆盖于耳郭后表面、软骨和乳突区，确保颞顶筋膜瓣覆盖耳轮外侧缘。根据对侧正常耳郭的测量，确定所需的刃厚皮片的确切尺寸。超精细的刃厚皮片在重建的耳郭上与天然的全厚皮片连续抬起，组成的单一复合单元随后被向前推进，以覆盖耳郭后表面以及耳后沟，避免了再造耳郭上半部可见的缝合线。随后，Wang 等[14]将上述方法应用于各种程度的低发际线小耳畸形再造，并与一种改良 Nagata 法进行对比。在不破坏毛囊的情况下，获取头皮皮肤，将带有毛发的耳后皮肤制成中厚皮瓣抬高，切取颞顶筋膜皮瓣。摘除毛发区下的毛囊、脂肪等皮下组织，采用非毛发皮肤区域的中厚皮片覆盖颞顶筋膜皮瓣区域，并将耳后皮肤向耳内推进，以减少皮肤移植的需求，剩余区域覆盖中厚头皮皮片。与 Chen 等[9]方法相比，改良 Nagata 法在供体和受体区域之间无重叠区域。耳后皮肤向耳内推进，减少了皮肤移植的需要。在取中厚皮移植物和颞顶筋膜皮瓣时尽可能保留供区皮下组织和真皮，以减少术后发生脱发、斑秃等可能。2021 年，王悦等[15]将颞顶筋膜结合 Medpor 耳支架一期耳再造手术应用于 极低发际线患者，可以有效的缩短治疗周期。采用颞顶筋膜 带蒂皮瓣转移覆盖再造耳时，可以用 medpor 耳假体或肋软 骨做耳支架，需采用中厚或全厚皮片覆盖耳支架，这可影响 再造耳精细结构的显露[16]。此外，颞顶筋膜皮瓣供体部位会在 头皮上留下瘢痕，短发时明显可见。重建耳郭远期有时也会出现水肿和轮廓的缩小。

3.2 乳突筋膜皮瓣法 1991 年，C Park 等首次描述对尸体乳突区的解剖以研究乳突筋膜用于耳重建的可能性。乳突筋膜包括乳突浅筋膜和乳突深筋膜。颞浅筋膜具有弹性但纤维韧性不强，而乳突浅筋膜更厚、更坚固，且有纤维韧性。乳突浅筋膜一般由耳后动脉和颞浅动脉后支或耳浅动脉和枕动脉供血。由于筋膜的高血管密度，该皮瓣可以安全地作为前基、后基、上基或下基皮瓣分离[17]。在随后的临床实践中， K Yoshimura 等（1999 年）采用该皮瓣覆盖支撑软骨支架完成耳再造手术。2016 年，Maeda 等[18]报道了一种改良的方法，采用铰链乳突筋膜瓣和头皮皮肤移植治疗发际线较低的鸟面综合征（treacher collins syndrome, TCS）患者。TCS 患者通常具有颞浅血管的解剖变异，因此难以分离颞顶筋膜瓣，而更适合采用乳突筋膜皮瓣,其主要的问题是再造耳位置较低，不能实现与健侧耳的对称。

3.3 游离前锯肌筋膜皮瓣法 1986 年，K Wintsch 首次报道 了游离前锯肌筋膜瓣，常用于手指及手的再造术。2017 年， Nuri 等[19]提出采用游离前锯肌筋膜瓣和发际区中厚皮片移植来重建低发际线耳。自耳位头皮区取中厚皮片，切除该区域全层皮肤，移植软骨支架，采用颞顶筋膜皮瓣或耳周皮瓣覆盖支架。第一次手术后 6 个月行耳抬高术。切取游离前锯肌筋膜瓣覆盖耳郭后侧面。通过皮下隧道引导血管蒂至颈部， 采用显微外科技术与颈部血管吻合。最后，将头皮皮肤移植至筋膜上，完成耳再造术。游离前锯肌筋膜瓣的优点包括血液供应可靠，蒂长，具有一定的厚度和灵活性，供体的死亡率较低。对于颞肌起点低，血管及颞顶筋膜变形的患者可采用该种方法。由于需要颈部切口，手术创伤较大。

3.4 双皮瓣扩张法 2000 年，C Park 报道了筋膜下扩张双皮瓣法重建小耳畸形。与皮下扩张器置入相比，血管丰富的筋膜层可以保护嵌入的扩张器，并最大限度地减少扩张过程中暴露或感染的可能性。可以提供更薄的血供良好的皮肤以覆盖支架，尤其适用于发际线低、耳后皮肤活动度较差的患者[20]。2017 年，Qian 等[21]报道了基于 Park 法的改进方法对合并半侧颜面短小综合征的低发际小耳畸形患者的治疗效果，第一阶段根据正常耳的大小和高度置入肾型扩张器，在置入 后 1 周开始采用生理盐水注入，持续 4 周，容量最终达到 60~ 90 ml。在达到最终量后，继续维持了 4 周的扩张。第二阶段取出组织扩张器，分离扩张的耳后皮瓣。用弧形切口在耳前部分离血管蒂的皮瓣，覆盖支架前表面。耳后筋膜瓣覆盖框架的后表面和耳轮边缘。暴露的筋膜瓣由取软骨切口的全层皮肤移植覆盖，区别于传统手段自腹部及腹股沟区取皮，减少手术创伤。在术后 6 个月进行二次手术，在耳郭前部设计各种切口，以形成耳屏、对耳轮等精细结构和模拟外耳道的空洞，以达到更好的耳郭形态。扩张双瓣耳郭重建法可使耳后皮肤薄且血供良好，对于有需求的患者，可将激光脱毛或下颌骨延长术与组织扩张器注射生理盐水同时进行。这种技术的主要缺点是需要患者经常至门诊对嵌入的扩张器进行注水，通常需要连续扩张 15~20 次。

3.5 骨锚定假体法 一些临床医师认为，对于一些皮肤覆盖度较差、严重颅面异常、自体重建失败及极低发际线，残耳极少的小耳畸形患者，可尝试采用假体（I Younis, 2010 年）。采用假体仍需要钛固定装置和基台周围的区域无毛发。首先将钛固定装置插入乳突骨中，固定装置周围的软组织逐渐减薄，采用真皮和表皮移植，以避免基台周围生长毛发。将钛固定装置与基台锚定，连接假体耳（D Gault, 2009 年）。实行骨锚定假体术后需要定期护理及随访，护理工作包括对基台进行简单的日常清洁。定期评估钛固定装置及软组织的任何潜在反应，一般可早期局部应用抗生素和激素联合治疗。不能坚持定期维护的患者不适合进行骨锚定假体重建（LJ Korus, 2011 年）。