双侧腹壁下动脉穿支皮瓣联合双侧大腿后内侧穿支皮瓣移植延期乳房再造1例

    游离腹壁下动脉穿支(deep inferior epigastric artery perforator，DIEP)皮瓣是公认的自体乳房再造金标准，尤其适用于延期乳房再造。下腹部组织量一般较多，皮岛面积大，血运可靠，血管蒂解剖恒定[1,2,3]，但在少数病例中，患者的身材特点是乳房较大而下腹部组织量较少，尤其是个别患者希望同时以自体组织移植的方法再造双侧乳房，单纯依靠下腹部组织难以完成完美的乳房外形再造[4,5]。女性身体特点是大腿内侧组织量通常较为丰富[6,7]，联合移植下腹部皮瓣和大腿后内侧皮瓣可以提供更多的皮岛和皮下组织量，再造乳房效果更加满意，这一技术在国际上已经由Robert Allen教授等率先报道[8,9]，国内尚未见开展。湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科2021年12月15日完成了1例双侧DIEP皮瓣联合双侧大腿后内侧穿支皮瓣游离移植双侧乳房再造手术，效果较为满意，现结合临床资料和相关文献进行分析总结。

     一、病例资料

    患者女，汉族，37岁，身高160 cm，体质量67 kg。因"双侧乳腺癌综合治疗后32个月"入院。患者2018年12月24日行左乳腺癌改良根治术，术后病理：左乳腺浸润性癌Ⅲ级，雌激素受体(+)，孕激素受体(+)，人类表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER-2)(+++), Ki-67阳性率46%。2019年1月14日行右乳房肿块切除术，术后病理：右乳腺导管内原位癌，雌激素受体(+)，孕激素受体(+)，HER-2(+)，Ki-67阳性率40%。术后予4EC-4THP方案化疗及靶向治疗。2019年4月行右乳房全切除+右腋窝前哨淋巴结活检术。化疗后行托瑞米芬内分泌治疗，戈舍瑞林去势治疗。既往高血压病史1年余，2011和2015年分别行剖宫产术。已婚，育有2子，未绝经。专科情况：双乳房缺如，左侧胸壁可见约17 cm×3 cm瘢痕，贴骨瘢痕面积为18 cm×10 cm,右侧胸壁可见约18 cm×3 cm瘢痕，贴骨瘢痕面积为18 cm×10 cm，胸壁未触及明显肿块，双腋窝淋巴结未扪及。完善入院检查，拟行双侧胸壁瘢痕切除+双侧游离DIEP皮瓣联合双侧游离大腿后内侧穿支皮瓣移植延期双侧乳房再造术。

    术前完善常规检查、腹部及大腿CT血管造影，术前1 d以可听式多普勒仪探查下腹部及双侧大腿后内侧穿支血管数量及位置，明确无手术禁忌，双侧下腹部及双侧大腿后内侧区域都有穿支血管可探及。

     二、手术方法

     (一)术前设计

    术前根据下腹部和双侧大腿CT血管造影指导(图1A，1B)，确定穿支血管的数量、管径和分布范围，详细标记双侧DIEP皮瓣和大腿后内侧穿支皮瓣切取范围，受区详细标记双侧锁骨、第2~4肋软骨和肋间隙、肋弓、胸骨中线、受区切口及分离范围，初步标记两侧乳房再造时的联合皮瓣摆放位置及血管吻合方式(图1C)。DIEP皮瓣相对较薄，面积较大，左侧面积为16 cm×12 cm，右侧面积为15 cm×12 cm，用于再造乳房上极和腋窝缺损并且充填部分乳房中部区域缺损。双侧大腿后内侧穿支皮瓣面积较大、较厚，双侧面积均为20 cm×11 cm，用于再造乳房下皱襞和乳房垂度。

    (二)手术过程

    患者取仰卧位，全身麻醉气管插管，无需上止血带。手术分皮瓣制备组、受区准备组2个手术组同时进行。

    1．受区准备

    受区准备组完成双侧胸壁皮下腔隙的分离、瘢痕组织的去除以及受区胸廓内血管的制备。双侧胸廓都去除小节段的第3肋软骨以获取最大长度的胸廓内血管，可见两侧胸廓内血管都由较粗的1支动脉和1支静脉构成，动脉位于外侧，静脉位于内侧。

    2．皮瓣制备

    与此同时，皮瓣制备组完成双侧游离DIEP皮瓣和双侧大腿后内侧穿支皮瓣的制备。术中首先完成右侧游离DIEP皮瓣的制备，继而完成左侧游离DIEP皮瓣的制备，暂时保留双侧腹部皮瓣血管蒂的完整性。进一步完成右侧大腿后内侧穿支皮瓣的制备。完全游离右侧大腿后内侧穿支皮瓣，皮瓣仅通过穿支血管蒂与供区相连，保留皮瓣血管蒂完整性，将皮瓣暂时缝合固定于原位，进一步完成左侧大腿后内侧皮瓣制备，随后进行血管吻合(图1D)。

    3．血管吻合

    先从接近发出平面结扎离断左侧大腿后内侧穿支血管蒂，将皮瓣转移至受区，即左侧乳房缺损区域的下半部分。将皮瓣摆放于左侧胸壁区域，在显微镜下分离左侧大收肌穿支血管蒂，发现由1支动脉和2支伴行静脉构成，将左侧大收肌穿支血管与左侧胸廓内动静脉远心端吻合，共吻合1支动脉和1支静脉，另外1支大收肌穿支动脉的伴行静脉予以结扎离断(图1E)。

    完成左侧大腿后内侧穿支皮瓣的血运重建后，将皮瓣暂时埋置于胸壁皮下腔隙内。进一步适当分离左侧胸廓内动静脉近心端。在显微镜下完成左侧腹壁下血管的分离，发现由1支动脉和2支伴行静脉构成，将左侧游离DIEP皮瓣血管蒂从接近发出平面结扎离断，获取最长的血管蒂有效长度。将左侧腹壁下血管与左侧胸廓内血管近心端吻合，共吻合1支动脉和1支伴行静脉。左侧腹壁下动脉另外1支较细的伴行静脉予以结扎离断(图1F)。在吻合胸廓内血管近心端和左侧腹壁下血管的过程中，要特别注意不要牵拉损伤之前已经完成血运重建的左侧大腿后内侧穿支皮瓣的血管吻合口。确认左侧DIEP皮瓣血运良好后，将皮瓣塞入左侧胸壁皮下腔隙上方空隙区域，临时固定。

进一步将右侧大腿后内侧皮瓣血管蒂结扎离断，将右侧大腿后内侧皮瓣转移至右侧胸壁缺损区域。在显微镜下分离右侧大收肌穿支血管蒂，由1支较粗的动脉、1支较粗的伴行静脉和1支较细的伴行静脉构成。右侧大收肌穿支血管与右侧胸廓内血管远心端吻合，共吻合1支动脉和1支伴行静脉(图1G)。

    完成大腿后内侧穿支皮瓣血管吻合后确定皮瓣血运良好。进一步从接近发出平面结扎离断右侧腹壁下血管蒂，在显微镜下完成右侧腹壁下血管的分离，发现同样由1支动脉和2支伴行静脉构成，在显微镜下将右侧腹壁下血管蒂与右侧胸廓内血管近心端吻合，共吻合1支动脉和1支伴行静脉(图1H，1I)，另外1支较细伴行静脉予以结扎离断。尤其要注意皮瓣之间避免互相折叠、卡压，也要避免在较狭小的空间内完成多支血管的吻合，确保血管之间不会缠绕、成角、畸形、卡压。

    4．乳房塑形

    DIEP皮瓣相对较薄，皮岛面积较大，主要用于双侧乳房内侧组织充填，尤其是内上方区域组织充填，同时重建内侧皮肤缺损区域；而大腿后内侧穿支皮瓣的皮下组织量较多，主要用于乳房外侧、外下方和下方的组织充填，以及外侧皮肤缺损的重建。2个组织瓣拼合可以提供更多的组织量，以再造乳房凸度、下垂度和自然的弧形外观。

    术中见皮瓣通血良好，皮瓣塑形后在每侧胸壁内下方、外上方和腋窝各留置2根负压引流管，皮缘分层皮内连续缝合，直接拉拢腹直肌前鞘切口间断缝合，大腿及腹部皮瓣供区直接拉拢分层皮内连续缝合(图1J)。

    5．术后处理及随访

    术后加强补液扩容、抗感染、营养支持治疗。术区烤灯照射保暖，患者保持屈髋屈膝半坐位卧床休息9 d，以减小皮瓣术区张力；予塞来昔布镇痛、肝素抗凝、广谱抗生素抗感染治疗等。术后1~3 d每小时观察1次皮瓣血运，术后第4天起每4小时观察1次皮瓣血运，如发生皮瓣淤血、肿胀，及时行血管危象探查及处理。术后1周内进无渣饮食；术后第2天开始鼓励患者进行床上双下肢抬腿、膝踝关节屈伸活动，预防血栓形成；术后第7天开始指导患者下床活动。创面采用半暴露换药处理，保持伤口干燥、会阴部清洁。根据引流液情况，术后第4天拔除腹部皮瓣供区引流管，第6天拔除胸壁皮瓣下引流管，第8天拔除大腿内侧皮瓣供区引流管。

    患者术后病程稳定，皮瓣血运良好，所有皮瓣供区创面愈合顺利，未见明显并发症。术后第5天拔除导尿管并逐渐下地行走。胸壁瘢痕常规病理结果：(左胸壁瘢痕组织)镜下见胶原纤维增生，符合陈旧性瘢痕改变，未见恶性；淋巴结，左内乳1枚、右胸廓内2枚，均未见恶性。术后随访1个月，再造乳房外形对称、自然(图1K~1M)，患者非常满意。患者继续接受规范康复、抗瘢痕治疗，计划术后6个月行乳头重建。

     三、讨论

    笔者2016年7月完成个人第1例大腿后内侧穿支皮瓣移植乳房再造手术[7]，在之后的临床工作中还是以DIEP皮瓣移植作为乳房再造的首选[1]。DIEP皮瓣乳房再造越来越被接受并得到普遍应用，但是有诸多因素使得单纯依靠DIEP皮瓣难以满足延期自体乳房再造组织量的需要[10]。

    双侧延期乳房再造需要的皮肤组织和皮瓣组织量都较大。患者期待将下腹部多余的赘肉、赘皮彻底去除，但是由于有些患者曾经减肥，腹部消脂效果明显，单纯以下腹部组织量不足以再造双侧乳房。而在少数患者中，身材特点是乳房较大且腹部组织量和皮岛都不足，对于这种情况，除了在设计切取下腹部皮瓣再造乳房的同时行腹壁整形外，还需要移植双侧大腿后内侧穿支皮瓣以提供双侧乳房再造所需的皮岛和皮下组织量[11,12,13,14]。这在我国鲜见报道，主要原因是亚洲女性身材通常较为苗条，需同时行双侧乳房再造且要求组织量较大的情况较为少见[1]；此外该手术难度较大，风险较高，需要团队合作，对术者的技术和经验要求极高，也是限制此类技术开展的重要原因。

    本例患者大腿内侧作为皮瓣供区的突出优点是皮肤和皮下组织量较充足，而且患者抱怨双侧大腿内侧脂肪组织量过多，影响日常行走和运动。与患者反复讨论后确定手术方式设计为双侧DIEP皮瓣联合双侧大腿后内侧穿支皮瓣移植再造双侧乳房。患者既往没有放疗史，术前血管造影确定双侧胸廓内血管性状可靠。患者能够在仰卧位情况下完成所有皮瓣的制备，并且腹部皮瓣实际切取较窄，可以在仰卧位状态下完成腹部供区的闭合。术前细致设计具体的皮瓣转移和血运重建方式，做好术前预案。由于患者为乳腺癌术后双侧乳房延期再造，术前评估腋窝及侧胸区域的血管大概率无法使用，因此首选的受区血管是胸廓内血管，为了同时为4个游离皮瓣提供血供，需要充分应用胸廓内血管的近心端和远心端。同时，术前需要综合考虑皮瓣的摆放位置和血管吻合方式，为了再造乳房外形下垂丰满、增加乳房的凸度，决定将皮下组织量较为丰富的大腿后内侧穿支皮瓣摆放于乳房下半部，皮岛面积较大而皮下组织并不丰富的DIEP皮瓣用于再造乳房上极和内上区域。因此决定大腿后内侧穿支皮瓣的受区血管为胸廓内血管远心端，DIEP皮瓣的血管蒂与胸廓内血管近心端吻合，大腿后内侧穿支皮瓣的血管蒂较短，因此胸廓内血管的远心端长度要制备得更长一些，胸廓内血管近心端与较长的腹壁下血管蒂吻合，因此对长度相对要求不高，术中实际采用的方案与术前设计基本一致。术中皮瓣摆放方式是DIEP皮瓣摆放于乳房上方和内侧，大腿后内侧穿支皮瓣摆放于乳房下半部，皮岛最后的取舍采用具体灵活调整的方法，并不影响皮瓣的实际摆放方式，与术前设计一致。

    DIEP皮瓣组织量有限，我们根据皮下脂肪的实际堆积分布特点灵活设计皮岛，这也就导致我们在不同的病例中会采用不同的切口设计，完成大腿后内侧皮瓣的制备。常用的设计是横行、斜行和垂直型。在有些极端情况下还会设计分叶皮瓣。评估此患者实际情况，确定大腿后内侧穿支皮瓣的设计为横行，皮下组织携带量比皮岛面积更大，以期再造更加满意的乳房凸度外形[15,16]。在此病例中实际采用的策略是同侧游离DIEP皮瓣和大腿后内侧穿支皮瓣组合移植再造同侧乳房。而事实上也可以灵活调整，并不是一成不变的。在制备游离DIEP皮瓣的时候，由于穿支血管较细，为了确保皮瓣血运而携带多支穿支血管，沿途尽量保留了更多腹直肌和肋间神经的完整性，虽然增加了供区损伤，但是依然符合制备穿支皮瓣的原则；而在制备大腿后内侧穿支皮瓣时，由于沿途发现大收肌穿支血管蒂发出较多粗细不等的肌支，术中适当携带大收肌肌袖，以确保皮瓣血运安全的基础上最大程度减少供区损伤，因此依然符合制备穿支皮瓣的标准，携带的肌肉并没有明显增加供区损伤，同时大大确保了手术的安全性。

    此类手术有严格、长期的学习曲线。前期需要大量的技术和经验的积累[17]。我们现在已经大量开展双侧DIEP皮瓣游离移植乳房再造，而且不切断第3肋软骨，常规直接在第2肋间隙较窄的操作空间中完成复杂的血管吻合。在制备皮瓣方面，之前已经有较多的临床经验，游离大腿后内侧皮瓣手术病例已经有200余例，游离下腹部皮瓣移植手术已逾2 000例。近年来我们已经多次开展双侧大腿后内侧皮瓣移植再造一侧乳房，以及游离DIEP皮瓣联合大腿后内侧皮瓣再造一侧乳房，在乳房塑形、皮瓣摆放、血管吻合等方面积累了丰富的经验。此手术正式开展之前还制定了多种皮瓣塑形、血运重建的备选方法，包括内增压和外增压。而术中由于双侧腹壁下血管都是1支型解剖类型，无法采用增压方法重建皮瓣血运。最后还是选择采用最简单快捷的以双侧胸廓内动静脉近心端、远心端血管吻合，分别完成4个皮瓣的血运重建，每个皮瓣的血运重建分别通过吻合1支动脉和1支静脉完成。为了更优化手术流程，始终保持2组人员同时进行手术，通过在受区血管制备、皮瓣制备、血管吻合、供区闭合以及乳房塑形等各个环节相互叠加，可以最大程度缩短手术时间。4个皮瓣的制备都是由第一作者按顺序完成的，还进一步完成所有皮瓣的血管吻合，而皮瓣供区缝合和胸壁受区血管准备以及瘢痕松解由团队成员配合完成。

结论：该手术技术有其严格的适应证，对术者技术和经验要求极高，术前需要根据患者实际身体条件和具体要求充分沟通，而且手术时间长，操作强度大，未来要进一步优化流程。

    利益冲突 本文作者与论文刊登的内容无利益关系

    伦理证明 本报道已参考赫尔辛基宣言

参考文献

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第十二期内容

不同类型支架鼻整形术的回顾性研究

腹壁下动脉伴行静脉分型及吻合策略在乳房再造中的应用

腹壁浅静脉超回流在单蒂腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造中的作用

局部kiss皮瓣在局部晚期乳腺癌术后胸壁软组织缺损修复中的初步应用