利用腹壁浅动静脉超灌注回流挽救腹壁下动脉穿支皮瓣罕见血运不良的乳房再造1例

    在腹壁下动脉穿支(deep inferior epigastric perforator flap，DIEP)皮瓣乳房再造中，术前影像学提示双侧腹部均缺乏优势的DIEP、深浅静脉系统间缺乏交通这两种情况十分罕见。术前胸腹部CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)对于DIEP皮瓣乳房再造供区穿支的选择和受区血管的观察具有十分重要的意义，决定了手术方案的选择，但其具有一定的假阴性可能，尤其是在细微结构的观察上具有局限性[1,2,3]，应以术中所见为金标准。对于同时出现上述2种罕见解剖情况的年轻女性，我们在术中提前预留腹壁浅动静脉备用，并解剖相对优势的DIEP形成单蒂皮瓣，当吲哚菁绿SPY造影提示动脉灌注和静脉回流不足时，利用预留的腹壁浅动静脉对DIEP皮瓣进行了超灌注回流，有效挽救了皮瓣灌注不足和弥漫性淤血，最大限度地满足了患者保留腹壁功能的需求。

     一、病例资料

    患者女，32岁，因"左侧乳房缺失1年余"于2022年11月1日入院。1年余前(2021年6月)患者因左乳结节[乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)Ⅴ级]于外院行"左侧乳腺癌改良根治术+左侧腋窝前哨淋巴结活检术"。术后病理示：左乳浸润性乳腺癌，前哨淋巴结未见转移癌(0/5)；免疫组织化学：雌激素受体90%(强+)，孕激素受体30%(强+)，人表皮生长因子受体2为0，Ki67 60%。术后2个月开始接受化疗(TC方案：多西他赛+环磷酰胺)共4周期(3个月)，内分泌治疗(戈舍瑞林)至今，未行放疗。2个月前复查乳腺彩超等未见明显异常，现为改善胸部形态来我院。否认高血压、糖尿病等慢性病，未婚未育，末次月经为2021年7月，无特殊个人和家族病史。

    体格检查示，右侧胸乳距15.5 cm，锁乳距16 cm，乳头-中线9.5 cm，乳头-下皱襞4.5 cm(最大拉伸距离6 cm)，乳房底盘(breast footprint)宽度16 cm，胸骨旁线至腋前线距离15 cm，经腋窝、经乳头、经下皱襞胸围分别为82、80、73 cm，左侧胸壁可见一长16.5 cm斜行陈旧性手术瘢痕，腹部、髂腰部脂肪堆积(图1A)。身高157 cm，体质量54 kg，身体质量指数为21.9 kg/m2。

    血尿常规、生化、肿瘤标志物等检查未见异常。CTA示，左侧胸部第2、3肋间可见胸廓内动脉(internal mammary artery，IMA)及伴行于内外侧的胸廓内静脉(internal mammary vein，IMV)各1条；双侧下腹部腹直肌前鞘表面均无明显粗大优势穿支，腹直肌内主干不明显；双侧下腹部皮下均可见腹壁浅静脉(superficial inferior epigastric vein，SIEV)和腹壁浅动脉(superficial inferior epigastric artery，SIEA)(图1B~1D)。

    诊断为左侧乳房缺失，乳腺癌术后；左侧胸壁瘢痕；腰腹部生理性脂肪堆积。

    本研究已通过中国医学科学院整形外科医院医学伦理委员会审查(2022-220)。患者签署知情同意书。

     二、治疗经过

    患者于2022年11月2日行DIEP+腹壁浅动静脉皮瓣乳房再造术。全身麻醉，先取平卧位，手术分胸、腹2组进行。

     (一)胸部受区准备

    沿原手术瘢痕切开皮肤、皮下，切除瘢痕组织长约16 cm。于胸大肌表面进行剥离，在第3肋水平劈开胸大肌，进入胸大肌后间隙。暴露第2肋间隙，约1.5 cm，暴露深层的胸廓内动静脉，见IMA直径约1.5 mm，其内外侧伴行静脉各1条，直径均约1.5 mm。

     (二)腹部皮瓣切取

    术中自外向内掀起左侧DIEP皮瓣，沿皮瓣左侧下缘，距中线6.4、4.6 cm处分别寻见左侧SIEA和SIEV，向尾侧分离至起始处根部，结扎离断，保留长度分别约5、6 cm。继续掀起皮瓣，在脐中心下1.3 cm、距中线3.7 cm处发现腹壁下血管穿支穿出前鞘，向腹直肌内分离血管，沿血管主干逆行分离至髂外动、静脉表面，暂不结扎。完全掀起其余部分皮瓣准备行术中吲哚菁绿SPY造影，此时可见皮瓣整体颜色较暗(图1E)。约15 min后皮瓣整体呈青紫色(图1F)，SPY系统下可见皮瓣显影缓慢，Ⅰ、Ⅱ区可被部分灌注，Ⅲ、Ⅳ区灌注不佳(图1G)。遂决定增加左侧腹壁浅动静脉超灌注回流的DIEP皮瓣行乳房再造。于根部结扎离断左侧腹壁下动静脉(1条动脉、2条静脉)，测量血管蒂长约12 cm。

     (三)血管吻合及皮瓣塑形

    调整体位为屈髋屈膝位。将皮瓣裁去部分Ⅲ区及Ⅳ区后(图1H)，旋转180°固定于胸部受区，显微镜下测量第1支腹壁下静脉(deep inferior epigastric vein，DIEV)直径1.6 mm,外侧IMV近心端直径1.6 mm，行端端吻合；测量腹壁下动脉(deep inferior epigastric artery，DIEA)直径1.6 mm，IMA近心端直径1.5 mm，行端端吻合；皮瓣缺血总时长63 min。测量第2条DIEV直径2.4 mm，外侧IMV远心端直径1.4 mm,行端端吻合。拆除皮瓣固定线，根据腹壁浅动静脉与胸廓内动静脉离断处的距离重新摆放皮瓣位置后，再次将皮瓣固定于胸部。显微镜下测量SIEV直径1.6 mm，内侧IMV近心端直径1.6 mm，行端端吻合；测量SIEA直径1.0 mm, IMA远心端直径1.8 mm，行端端吻合。以上除SIEA与IMA的吻合采用10-0 Prolene线外，余均采用9-0 Prolene线。吻合结束松开血管夹后，吻合口均通畅无渗漏，动脉搏动良好。以右侧乳房为参考对皮瓣修剪塑形，分层关闭胸部与腹部切口。

    手术顺利，术中切取皮瓣总质量448 g，塑形及切除血供不良组织140 g，最终转移皮瓣308 g。术后即刻胸部皮瓣皮温、色泽、张力正常(图1I)，指压反应存在。术后连续观察皮瓣完全成活，患者于术后第6天出院。术后3个月随访可见双侧乳房形态满意，对称性良好(图1J)。

    三、讨论

    本例患者的腹部血管解剖情况非常罕见，首先术前CTA提示双侧腹部均无粗大的DIEP，其次深浅静脉系统间缺乏交通，这对皮瓣的动脉灌注和静脉回流同时提出了挑战。术中利用左侧穿支形成单蒂DIEP皮瓣后，皮瓣灌注不佳、出现严重的弥漫性淤血，此时继续以单蒂DIEP皮瓣行乳房再造，皮瓣必定发生坏死。而患者存在腹壁浅血管，利用其进行超灌注和超回流有效地挽救了皮瓣。对于该类患者，术前应充分考虑腹壁浅血管的重要性，术中提前予以保留。

    在术前CTA提示缺乏优势穿支的情况下仍选择DIEP皮瓣方案，而非横行腹直肌肌皮瓣(transverse rectus abdominis myocutaneous，TRAM)或者保留部分肌肉的游离横行腹直肌肌皮瓣(muscle sparing transverse rectus abdominis myocutaneous，MS-TRAM)，原因分析如下：一方面，本例患者为未婚未育的年轻女性，术后有较大的生育需求，切取DIEP皮瓣对腹壁的功能影响最小，而切取TRAM皮瓣会对肌肉造成不可逆损伤，应尽量避免。另一方面，术前CTA对于穿支的显影有一定的假阴性可能，在准确度和细微结构的观察上具有局限性[1,2,3]。血管收缩、肌肉收缩、造影剂的量、显像的时间等多个原因均可能使穿支显影不佳，导致影像学上提示的穿支直径小于实际直径。因此应术中探查穿支并以术中所见为金标准，而不是直接放弃DIEP方案。

    Blondeel等[4]发现几乎所有人的腹部深浅静脉之间都存在连接，此例属于罕见情况。静脉回流多以浅静脉回流占主导，缺乏深浅交通时，浅静脉系统的血无法通过深静脉回流，造成弥漫性的静脉淤血。遇到此类情况，多吻合一组DIEV不能解决根本问题，选择TRAM皮瓣或MS-TRAM皮瓣也不能保证一定不发生淤血，唯一的挽救手段就是增加浅静脉的流出道。SIEA解剖变异很大[5,6,7]，而SIEV与SIEA不伴行，变异较小；层次较浅，解剖时不会造成明显额外损伤；解剖到根部一般可获得2 mm左右的直径，和IMV较匹配。术中可常规保留SIEV作为挽救静脉淤血的救生艇[8,9,10]，超回流效果可靠[11]。由于此例有2根IMV，受区血管充足，因此2根DIEV均进行了吻合，将皮瓣静脉淤血的风险降到最低。

    此例选择了与皮瓣血管蒂位于同侧且与再造侧位于同侧的SIEA和SIEV进行超灌注和超回流。从穿支灌注体区的角度来看，蒂对侧的SIEV只能回流对侧体区的血流，而淤血最严重的是蒂同侧的区域，该区域应由蒂同侧的浅静脉进行超回流[12]。腹壁浅血管的长度有限，SIEV解剖到根部一般为5~6 cm，SIEA管壁的弹力纤维较多，离断后收缩明显，有限的长度限制了皮瓣的摆放和塑形。为使腹壁浅血管尽可能靠近胸廓内血管离断处以便吻合，应将皮瓣旋转90°或180°使腹壁浅血管朝内上方[13]。但单蒂DIEP皮瓣往往缺失Ⅳ区，旋转90°后皮瓣宽度不能覆盖再造侧乳房底盘，故应首选旋转180°，只有使用再造同侧的腹壁浅血管才能使其在旋转180°后位于胸壁内侧，实现无张力吻合。

    结论：在DIEP皮瓣手术中，双侧腹部均缺乏明显的DIEP、深浅静脉间交通这两种情况均较罕见。一旦出现皮瓣灌注不足或弥漫性淤血，利用腹壁浅血管超灌注回流可有效挽救皮瓣。术前应充分考虑腹壁浅血管的重要性，术中常规予以保留。

    利益冲突本文作者与论文刊登的内容无利益关系

    伦理证明 本研究经中国医学科学院整形外科医院伦理委员会批准(2022-220)

参考文献

......

第十二期内容

不同类型支架鼻整形术的回顾性研究

局部kiss皮瓣在局部晚期乳腺癌术后胸壁软组织缺损修复中的初步应用

腹壁浅静脉超回流在单蒂腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造中的作用

腹壁下动脉伴行静脉分型及吻合策略在乳房再造中的应用