乳房再造术后乳房皮肤钱币状湿疹1例

    乳腺癌保乳手术已成为早期乳腺癌患者标准治疗方案，但并非所有乳腺癌患者都适合保乳手术，乳房切除不仅影响患者术后生活质量，而且增加患者心理负担，影响患者家庭生活。因此，对于乳腺癌术后患者的乳房再造不仅可以重塑乳房的完整性，增加患者自信，也有助于乳腺癌的治愈。乳房再造主要包括自体再造及假体再造，相对于自体再造，假体再造创伤更小，但术后并发症相对稍多，常见的术后远期并发症包括感染、包膜挛缩、假体或扩张器外露等。除了常见并发症以外，我们发现乳房再造患者在局部还可以发生片状湿疹样改变，也称为钱币状湿疹，该并发症最早在19世纪由Devergie[1]首次报道，国外仅有极少量患者报道，而国内鲜有此类报道。本中心在对乳房再造术后患者进行随访过程中发现钱币状湿疹1例，就其病因及治疗进行讨论，以期在后续临床中预防此类并发症发生。

     一、病例介绍

    患者女，40岁，主因右乳肿物，左乳微钙化收入我院。体格检查：右乳外侧距乳头3 cm可触及一肿物，大小约2.0 cm ×1.5 cm，质硬，边界不清，表面不规整；左乳中上距乳头5 cm触及一大小约1.0 cm×1.0 cm肿物，另于左乳内侧距乳头3 cm可触及一大小约1.0 cm×1.0 cm肿物，均质硬，边界不清，与胸肌、皮肤无粘连。双侧腋下及双侧锁骨上未触及淋巴结。辅助检查：双乳超声示右乳外侧及外上腺体层实性占位伴乳管扩张，多发微钙化[乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)5类],左乳中上腺体层多发微钙化(BI-RADS 4C类)。双乳X线片：右侧乳腺微钙化，考虑癌，BI-RADS 4C类，左侧乳腺微钙化，导管原位癌不除外，BI-RADS 4B类。超声引导下右乳肿物空芯针穿刺病理：少许乳腺浸润性导管癌。X线引导下左乳微钙化空芯针穿刺病理：灶性导管上皮异型增生，并可见钙化。余检查未见明显异常。于2020年8月24日在局部麻醉下行左乳区段切除术，冰冻病理：乳腺导管原位癌。遂在全身麻醉下行双乳保留乳头乳晕皮下腺体切除术+双侧前哨淋巴结活检术+即刻乳房再造术(双侧扩张器置入)。置入扩张器为圆形，容积400 ml(批号：0002422，广州市万和整形材料有限公司)。石蜡病理：左乳区段，可见一个1.5 cm×1.2 cm ×1.0 cm的灰白质韧颗粒状区。左乳肿物免疫组化结果，雌激素受体(estrogen receptor，ER)：60%强阳性，孕激素受体(progesterone receptor，PR)：40%强阳性，人类表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)：2+，Ki67：20%阳性，CK5/6：完整，P63：完整，Calponin：完整。该免疫组化结果提示乳腺中核级导管原位癌累及小叶(最大径约9 mm)，肿瘤浸润淋巴细胞(tumor-infiltrating lymphocytes，TILs)：20%中度浸润。左乳皮下腺体：乳腺组织内未见残余癌，底缘(－)。左侧前哨淋巴结：0/4转移。右乳皮下腺体：切开可见一个6.0 cm×4.0 cm× 3.0 cm的灰白质韧颗粒状区，右乳肿物免疫组化结果，ER：90%强阳性，PR：70%强阳性，HER2：导管内及浸润灶均2+，Ki67：20%，CK5/6:灶性－，Ca1ponin：灶性－，P63：+，CK8/18: +。该免疫组化结果提示右乳乳腺微浸润性癌(最大径0.8 mm)，周围可见中核级导管原位癌累及小叶，TILS：浸润灶5%低度浸润，原位癌3%低度浸润。右侧前哨淋巴结：0/4(其中1枚可见孤立肿瘤细胞)转移。

    患者行双侧扩张器置入术后给予内分泌治疗(他莫昔芬，10 mg，每日2次)，定期规律复查并定期扩张器注水。术后4个月患者双乳皮肤出现大小不等的红斑伴色素沉着及瘙痒，部分连接成片，表皮脱屑(图1A)。皮肤科就诊行皮肤镜可见灶性分布的黄色鳞屑及结痂，另可见灶性分布的点状血管、球状血管，考虑慢性湿疹。给予地奈德(每日1次)及夫西地酸(每日1次)外用1个月后恢复(图1B)。

   本研究由河北医科大学第四医院伦理委员会批准(2019MECO49)。患者签署知情同意书。

     二、讨论

    钱币状湿疹又称钱币状湿疹性皮炎或盘状湿疹。Iwahira等[2]纳入1 662例接受乳房再造的日本女性进行回顾性研究，结果显示2.89%(48例)的患者发生钱币状湿疹，其中45.8%(22例)的患者发生在放置组织扩张器后，25%的患者发生在硅胶植入物替换组织扩张器之后，29.2%的患者发生在乳头乳晕复合体再造之后；41.7%的患者出现在切口周围，66.7%的患者出现在非切口周围(其中4例既在切口周围又在非切口周围)，并将其命名为"Iwahira’s eczema"。而在另外一项回顾性研究中，Rosen等[3]在长达13年(1999至2012年)针对迈阿密人群的观察中仅发现了21例乳房再造术后皮炎，并将其命名为"乳房再造后皮炎"。皮损呈散在的硬币大小的圆形红色斑片，其上可发生丘疹、水疱、轻度糜烂、渗出和结痂等急性或亚急性表现，少见皮损直径大于10 cm者，边界清楚，可单发或多发，常为慢性，呈轻度苔藓样鳞屑性损害，有时中央消退，似表皮癣样，对称发生，多见于手背、四肢伸侧及背部，自觉剧烈瘙痒。本病病因尚不明确，通常情况下由多种因素相互作用导致，多呈慢性病程，反复发作，个别患者皮损持续时间长，多在冬季加重或复发。各种原因如过敏性皮炎、皮肤干燥、精神紧张、天气、感染和酒精均可诱发钱币状湿疹[4,5]。

    曾有报道显示，在慢性丙型肝炎病毒感染且无特应性疾病史的患者中使用干扰素α-2b联合利巴韦林治疗后继发了严重顽固性钱币状湿疹[6]，并且Shen等[7]发现，该类治疗导致的钱币状湿疹部位为四肢和面部，且主要发生在男性。白细胞黏附缺陷症Ⅰ型患者也可发生钱币状湿疹，且主要发生在躯干和面部，以口周、耳周及肘部为主[8]。以上报道均提示钱币状湿疹可能与免疫反应有关，而乳房再造术后的异物置入可能导致免疫相关反应的发生。但也有学者并不认同此观点，Iwahira等[2]研究显示，乳房再造术后发生钱币状湿疹的患者在使用类固醇软膏后痊愈，而没有取出硅胶置入物，提示此种钱币状湿疹似乎不太可能是由免疫反应引起的。该研究认为导致钱币状湿疹发生的原因可能是手术牵拉损伤切缘周围皮肤以及乳房切除术后血供的减少，尤其是对于亚洲人群皮下脂肪层较薄的患者，皮肤扩张时进一步加重了皮肤缺血。但Rzepecki等[9]报道的3例皮下脂肪层较厚的美国黑人、高加索白种人以及西班牙患者也出现了乳房再造术后钱币状湿疹。Rosen等[3]认为乳房再造术后湿疹的发生与血运以及皮肤张力有关，其更多见于静脉血流淤滞以及扩张器张力过大的患者。

    放疗通常会导致放射性皮炎的发生，但放疗是否会导致钱币状湿疹目前尚无定论。Iwahira等[10]对放疗后乳房再造患者进行皮肤活检，发现放疗可导致表皮增生、乳头层变平、真皮附件萎缩、高密度真皮胶原纤维以及真皮胶原纤维单向排列。在未行放疗的患者中进行皮肤活检发现，随着时间延长，乳房再造患者也会出现类似改变。提示放疗与乳房再造后钱币状湿疹无关。

    研究显示，近一半乳房再造患者的钱币状湿疹发病时间为组织扩张器放置后至永久置入物替换前，主要在术后半年出现[9]。本例患者在乳房再造术后4个月左右出现钱币状湿疹，并且随着扩张器注水量增加，湿疹范围及数量也随之增加，不能除外皮肤张力造成的影响，给予激素类软膏治疗后好转。

既往研究显示，乳房再造术后出现钱币状湿疹的患者无需取出扩张器或假体，外用激素类软膏即可治愈，且均无恶性病变发生，用药时间一般在3~4周，但仍有部分患者会在治愈后出现湿疹复发[2,3]。因此一旦出现外用药物治疗无效，建议行皮肤活检除外其他病变。

    结论：众所周知，置入物感染和外露是组织扩张器和硅胶假体乳房再造的主要及严重并发症。与这些并发症相比，钱币状湿疹可能显得并不严重，但一旦出现，可能会对患者心理造成一定影响，因此，即使不会直接导致治疗失败，但其发生仍然值得重视。根据本例患者经验，笔者认为预防钱币状湿疹的发生，应在手术中避免过度牵拉，在保证肿瘤安全性的前提下尽量保留皮下脂肪层组织，防止皮肤过于菲薄，对于需两期乳房再造的患者在扩张器注水时应避免张力过大造成皮肤损害，另外建议尽量减少对乳房皮肤的摩擦并注意皮肤保湿。

    利益冲突本文作者与论文刊登的内容无利益关系

    伦理证明 本研究经河北医科大学第四医院伦理委员会批准（2019MECO49）

    作者贡献声明 唐甜甜：直接参与手术及治疗方案设计，起草并撰写文章；李云涛：直接参与手术及治疗方案设计，对文章的知识性内容进行审阅，并提供经费及支持；刘梦晨、王鑫蕊、王聪：采集并收集数据

参考文献

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