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本文来源：中国美容整形外科杂志 2022 年 5 月第 33 卷第 5 期
DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2022.05.009
作者：王洁晴 刘蒙 杨薇 赵文峰 张晨
作者单位：大连大学附属新华医院 整形外科，辽宁 大连 116021
【摘要】目的 观察下睑成形术同时合理的处理睑颊结合部对于改善中重度眶下区老化的疗效。方法 自 2019—2021 年，大连大学附属新华医院整形外科对 72 例中重度眶下区老化的患者采用皮肤入路下睑成形术，同时松解眼轮匝肌支持韧带、眶隔脂肪重置、眶隔折叠加固、“笑台”重建等处理。术后观察并发症情况、根据手术前后照片评价手术效果，以及对患者进行满意度调查。结果 所有患者术后获随访 1~12 个月，术后均有肿胀，部分有淤青，无感染、严重血肿、睑外翻和睑缘退缩等并发症发生。6 例出现轻度睑球分离，1~2 周后自愈。4 例术后切口瘢痕增生明显，瘢痕膏外用 3 个月后好转。4 例患者术后效果不满意，予以二次手术处理。总体有效率为 94.44%（68/72），满意率为 90.28%（65/72）。结论 对于中重度眶下区衰老的患者，综合评估老化特点，合理处理睑颊结合部的下睑成形术才能达到最佳效果。
【关键词】睑颊结合部；泪沟；睑颊沟；睑袋；年轻化
眼周是面部最先出现衰老的部位，也是临床面部年轻化治疗需求最多的部位之一。睑袋膨出、泪沟、睑颊沟、皱纹、“笑台”增宽下移等是眶下区衰老的重要特征，不同年龄的老化表现为上述特征的一项或多项[1]。中老年人常常具备前述全部或大部分的老化表现，眶隔内脂肪疝出的同时常伴有睑颊结合部的沟槽、“笑台”的下移等。因此，如何正确判断眶下区衰老程度，从而制定合适的手术方案至关重 要。自 2019—2021 年，大连大学附属新华医院整形外科对 72 例中重度眶下区衰老的患者，行下睑成形术同时松解眶周韧带，重置眶隔脂肪，加固眶周支持结构、重建“笑台”[2]，获得了良好的眶下区年轻化效果。现报道如下。
1
1.1 临床资料
本组共 72 例患者。女性 63 例，男性 9 例；年龄 36~64 岁，平均（43.27±4.59）岁。根据睑袋分型标准[3]和睑颊结合部老化的分级[4]确定眶下区衰老的程度：⑴轻度。面部静态时下睑轻微膨出，伴有较浅的泪沟，面带笑容或上推中面部软组织泪沟和睑袋均消失。⑵中度。下睑可见袋状膨出，泪沟加深，“笑台”增宽，皮肤弹性尚可，下睑复位实验正常。⑶重度。睑袋明显膨出，皮肤弹性差，下睑复位实验时间 延长或需眨眼和外力才能恢复，泪沟加深同时伴有 V 形凹槽和睑颊沟，“笑台”明显增宽并下移。⑷极重 度。下睑皮肤弹性极差，除有上述重度的表现外，伴有老年性睑外翻、睑球分离、外眦角下移等症状。
纳入标准：(1)符合上述分型中度和重度眶下区老化者。(2)无手术禁忌证，为初次手术者。(3)泪沟和睑颊沟未接受过脂肪或填充材料等注射治疗者。(4)眶下区光电类治疗结束 3 个月以上者。(5)无外伤史，无瘢痕者。
1.2 方法
1.2.1 手术设计 患者取坐位，标记下睑膨隆区域、泪沟和睑颊沟位置，于下睑睫毛下方 1 mm 处标记切口线，内侧至泪点，外侧至外眦角呈 120°向外 下方延长 1~2 cm。评估皮肤松弛和皱纹情况，预估去皮量。
1.2.2 手术方法 术区以 1%利多卡因 +1：20 万肾上腺素行局部浸润麻醉，沿切口设计线切开皮肤，于皮肤深面分离形成皮瓣，分离范围视皮肤松弛情况而定，多于术前预估皮肤切除量。于皮肤切口下方约 2 mm 横向剪开眼轮匝肌，在肌肉深面向下剥离形成肌瓣，注意保留眶隔的完整。至弓状缘转向紧贴骨膜表面分离，根据泪沟和睑颊沟情况确定松解眼轮匝肌支持韧带范围。近弓状缘处打开眶隔，轻压眼球释放眶隔脂肪，将带蒂脂肪瓣平铺固定于睑颊结合部凹陷处骨膜表面。脂肪膨出较多者可适当去除部分脂肪，将弓状缘上方眶隔下拉收紧折叠固定于弓状缘表面，固定后患者睁眼上视无睑球分离为合适。将眼轮匝肌瓣向外上方上提重叠覆盖上 方眼轮匝肌，将肌瓣固定于外眦韧带，形成睑缘肌肉增厚区以重建“笑台”。观察眶下区平整，睑颊结合部凹陷矫正过度自然，轻压眼球下睑区无膨出， 去除松弛的皮肤，观察无睑外翻、睑球分离等症状后，缝合切口（图 1，2）。
图 1 下睑成形术操作步骤 a. 分离皮瓣 b. 分离眼轮匝肌瓣，保留完整的眶隔 c. 松解眼轮匝肌支持韧带，显露弓状缘 d. 释放眶隔脂肪， 平铺填充睑颊结合部 e. 上提眼轮匝肌瓣重叠固定重建“笑台” f. 睁眼上视去除松弛皮肤
图 2 下睑成形术操作步骤示意 a. 弓状缘处打 开眶隔，释放眶脂固定于骨膜表面 b. 眶隔下拉折叠缝合 c. 眼轮匝肌瓣重叠缝合
1.2.3 术后处理 切口涂红霉素眼膏，无菌纱布覆盖术区。间断冰敷 48 h，术后第 1 天换药，第 5 天拆线。
1.3 观察指标
记录患者出现并发症的情况，如出血、血肿、肿胀、瘢痕、感染、睑外翻、睑球分离、睑缘退缩等。比较术前和术后随访照片进行疗效评估。显效：术后睑袋、泪沟、睑颊沟完全消失，睑颊结合部平滑自然过渡，皮肤皱纹改善明显，切口痕迹几乎不可见；有效：术后睑袋、泪沟、睑颊沟等基本改善，皮肤松弛和下睑区皱纹有减轻，切口愈合良好瘢痕不明显；无效:术后仍有明显睑袋、泪沟等，皮肤松弛下睑区皱纹无改善，或伴有下睑外翻、血肿等并发症，必须经过处理才能痊愈。
患者对手术效果进行满意度评价，包括睑袋、 泪沟、睑颊沟、皮肤松弛和皱纹改善情况，切口瘢痕、肿胀恢复时间等，包括非常满意、满意、一般和不满意。
总有效率 = (显效例数 + 有效例数) / 总例数 ×100%
满意率 = (非常满意例数 + 满意例数) / 总例数 ×100%
2
72 例患者术后获随访 1~12 个月。所有患者术后 2~5 d 有明显肿胀，7~14 d 消退。部分患者术区有淤青，7~10 d 消退。均无感染、严重出血和血肿、睑外翻、睑缘退缩等并发症发生。切口均一期愈合，4 例术后 1 个月左右切口瘢痕增生，予以瘢痕膏外涂处理，3 个月后均好转。6 例术后肿胀期出现轻度睑球分离，予以氧氟沙星滴眼液 3 次 /d 缓解眼部不适，1~2 周恢复。4 例术后效果不满意，主要原因为皮 肤或肌肉仍有松弛，睑颊结合部仍可见轻度泪沟和睑颊沟，二次手术修复利用去除松弛的肌肉或真皮填充于泪沟和睑颊沟处，层次可在眶隔表面，效果满意。
疗效评估结果：显效 45 例（62.50%），有效 23 例 （31.94%），无效 4 例（5.56%），总有效率为 94.44%。患者满意度评价结果：非常满意 38 例（52.78%），满意 27 例（37.50%），一般 3 例（4.16%），不满意 4 例 （5.56%），满意率为 90.28%。
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患者女性，48 岁，因睑袋膨出就诊。术前检查见双侧睑袋膨出，泪沟明显，睑颊沟轻度凹陷，皮肤弹性中等，属于中度眶下区衰老。制定手术治疗方案：睑缘皮肤切口下睑成形术，术中松解弓状缘眼轮匝肌支持韧带，释放眶隔脂肪填充于泪沟，加固下睑各层支持结构，眼轮匝肌瓣上提重叠缝合重建“笑 台”，去除松弛的皮肤。见图 3。
图 3 48 岁女性，睑缘皮肤切口下睑成形术 a. 术前 b. 术后 1 年
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眼睑是全身最薄的皮肤，厚度不超过 1 mm，眼睑部皮下组织较少，几乎不可见皮下脂肪组织[5]。因此，是面部最易出现衰老的部位。睑袋膨出和泪沟、 睑颊沟的形成是眶下区衰老的主要标志。由于既往对于睑袋成因多认为是眶隔脂肪增多和皮肤松弛导致，因此传统的睑袋手术以“切除”为主，将膨出的眶隔脂肪和松弛的皮肤彻底去除，由此带来的弊端是眶下区凹陷明显，泪沟和睑颊沟矫治不彻底， 术后眼部仍呈疲态，年轻化效果不佳[6]。随着对眼周解剖和面部衰老机制研究的不断深入，眼周皮肤、 肌肉、眶隔的松弛和张力减低，无法抵抗眶隔脂肪向前突出，同时下睑无提肌对抗重力作用，加上中面部组织的下垂牵拉，导致睑袋形成[7]。因此手术方式也逐渐由“去除”转向“保留”，着重于眶隔脂肪保留和重置、下睑的缩紧和提升，联合中面部容量填充等综合性技术[8-10]。尽管保留眶隔脂肪的下睑成形术已经成为趋势，笔者认为仍要根据不同的眶下区老化表现选择合适的术式。对于年龄较轻、原发性睑袋、无泪沟和睑颊沟、无皮肤松弛者，可采用经结膜的单纯眶隔脂肪去除术；对于伴有皮肤松弛、无泪沟和睑颊沟的睑袋患者，经皮肤入路的传统下睑成形术即可达到理想效果，并且手术简单并发症较 少；对于只有眶隔脂肪膨出同时伴有明显泪沟和 （或）睑颊沟者，行保留眶隔脂肪、眶隔重置的下睑 成形术可以较好的恢复眶下区和睑颊结合部的年轻化状态。笔者根据睑袋的分型结合睑颊结合部老化的程度，选取中重度眶下区衰老的患者，行皮肤切口眶隔脂肪释放、眶隔重置、眼轮匝肌支持韧带松解和肌瓣重叠固定的下睑成形术，术后睑颊结合部过渡自然，眶下区年轻化效果确切，患者的满意度较高。
睑颊结合部的老化和眼轮匝肌支持韧带关系密切，该韧带在下睑的位置与泪沟和睑颊沟对应。眼轮匝肌支持韧带起自上颌骨，行经眼轮匝肌，止于睑颊结合处，该韧带的松弛是泪沟和睑颊沟形成的主要原因[6-7]，术中需彻底松解韧带才能有效地改善睑颊结合部沟槽。该韧带松解后可以轻松进入弓状缘骨膜表面，笔者习惯行骨膜表面分离，在弓状缘处打开眶隔，释放的眶隔脂肪以最短的距离带蒂平铺于骨膜表面，对于部分眶隔脂肪膨出过多的患者也可以去除部分脂肪后填充。有学者[11]认为，骨膜上剥离简单、快速，可充分松解泪沟韧带和眼轮匝 肌支持韧带，但是组织损伤较大、出血较多，有损伤眶下血管神经束的风险。笔者的经验是，骨膜上剥离层次清晰、操作相对容易，出血较少，松解韧带彻 底，本组所有患者均未损伤眶下血管神经束。同时， 重置的眶隔脂肪瓣易与骨膜缝合固定。另外，也有学者[12]认为，骨膜下重置眶隔脂肪会影响移植脂肪的血运，存在脂肪吸收的风险。由于本研究采用带蒂眶隔脂肪瓣重置，相比眶隔脂肪游离填充保证了血运，术后随访结果也显示无脂肪吸收风险。
对于下睑皮肤和眼轮匝肌的处理，有学者[13]认为，肌皮瓣分离可以直接进入眶隔层，并且下睑皮肤和肌肉粘连紧密，松弛基本一致，术中可以同步去除，上述步骤都极大地缩短了手术时间，减少损伤和肿胀，术后恢复较快。尽管肌皮瓣操作简单，但是肌皮瓣缝合后破坏睑缘下方的“笑台”,睑缘退缩多见。笔者认为，分别分离皮瓣和肌瓣有利于分别 处理老化的皮肤和眼轮匝肌，皮瓣的成功分离将下睑皮肤和眼轮匝肌的粘连松解，利于改善下睑的皱纹。对于眼轮匝肌，笔者很少去除，一般是将眼轮匝肌瓣上提覆盖肌瓣上方眼轮匝肌，在下睑缘形成眼轮匝肌增厚区，重建“笑台”，同时也有收紧眼轮匝肌的作用。国内的一些学者与笔者的方法类似，睑袋手术中不建议去除眼轮匝肌，叠瓦状固定可以形成自然“卧蚕”状态，同时保留了睑缘轮匝肌的连续性和完整性[14-15]。传统的肌皮瓣睑袋手术在缝合时切口容易出现凹陷，部分原因是由于皮肤切口和眼轮匝肌切口一致，切口两侧组织厚度不一致导致。而皮瓣和肌瓣分离法二者的切口不在同一水平面， 有效规避了切口凹陷瘢痕[13-14]。笔者观察发现，本组仅有 4 例患者有轻度瘢痕增生，3 个月后均好转，切口痕迹不明显。
随着对面部衰老机制和面部精细化解剖研究的深入，睑颊结合部的处理在睑袋手术中的重要性不言而喻。根据患者泪沟、睑颊沟、睑袋膨出程度等眶下区老化的特点，结合患者年龄、皮肤状态、个人要求等综合评估以制定最佳的诊疗方案。笔者认为，眶下区中重度衰老表现者，彻底松解眼轮匝肌 支持韧带、眶隔脂肪带蒂重置能很好地改善睑颊结合部凹陷，使睑颊部过渡自然。同时眼轮匝肌瓣重叠固定有助于重建“笑台”，恢复下睑自然灵动形态。
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