吲哚菁绿同轴荧光投影在肢端恶性黑色素瘤前哨淋巴结活检中的应用

吲哚菁绿同轴荧光投影在肢端恶性黑色素瘤前哨淋巴结活检中的应用

程青山1,2 赵李平1,2 王明刚2 王强2 张如3 林涛2 尹光迪2

本文来源：《中华整形外科杂志》2023年4月第39卷第4期

DOI:10. 3760 / cma.j.cn114453-20221116-00360

作者单位：1蚌埠医学院研究生院，蚌埠233000；2中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院烧伤整形科，合肥230000； 3中国科学技术大学工程学院精密机械和精密仪器系，合肥230000

通信作者：赵李平，Email：zhlip16@163.com

引用本文

吲哚菁绿同轴荧光投影在肢端恶性黑色素瘤前哨淋巴结活检中的应用 [J] . 中华整形外科杂志, 2023, 39(4) : 401-407. DOI: 10.3760/cma.j.cn114453-20221116-00360.

【摘要】

目的观察吲哚菁绿(ICG)同轴荧光投影和亚甲蓝(MB)染色法在肢端恶性黑色素瘤前哨淋巴结活检(SLNB)中的示踪效果。

方法回顾性分析2020年3月至2022年10月在中国科学技术大学附属第一医院确诊的需要行SLNB的肢端恶性黑色素瘤患者资料。术中同时注射ICG和MB追踪前哨淋巴结(SLN)，根据荧光标记行SLNB术。记录术中ICG、MB、ICG联合MB的SLN及转移性SLN检出情况。使用GraphPad Prism 6软件进行统计分析，SLN检出数量以x±s表示，采用自身对照的方法，进行配对t检验；SLN检出率用%表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果共纳入21例患者，检出62个SLN，其中ICG、MB、ICG联合MB分别检出58个(93.5%)、41个(66.1%)、62个(100.0%)，ICG检出率显著高于MB，差异有统计学意义(χ2＝22.34，P＝0.001)。ICG、MB、ICG联合MB的SLN检出数量分别为(2.76±0.23)、(1.95±0.21)、(2.95±0.25)个/人，ICG明显多于MB，差异有统计学意义(t＝2.60，P＝0.013)。共检出10个转移性SLN，其中ICG检出10个，MB检出7个，ICG联合MB检出10个。

结论与MB染色法相比，ICG同轴荧光投影系统在肢端恶性黑色素瘤SLNB中具有更好的应用表现，且ICG同轴荧光投影联合MB染色法比单独使用ICG同轴荧光投影有更良好的表现。

【关键词】黑色素瘤；前哨淋巴结活检；吲哚菁绿；同轴荧光投影；亚甲蓝

Application of indocyanine green coaxial fluorescence projective imaging for sentinel lymph node biopsy in acral malignant melanoma

Cheng Qingshan1,2, Zhao Liping1,2, Wang Minggang2, Wang Qiang2, Zhang Ru3, Lin Tao2, Yin Guangdi2

1Graduate School of Bengbu Medical College, Bengbu 233000, China; 2Department of Burn and Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230000, China; 3Department of Precision Machinery and Precision Instrumentation, School of Engineering, University of Science and Technology of China, Hefei 230000, China

Corresponding author: Zhao Liping, Email: zhlip16@163.com

【Abstract】

Objective To observe the tracer effect of indocyanine green (ICG) surgical coaxial fluorescence projective imaging system (CFPI) and methylene blue (MB) staining method in the sentinel lymph node biopsy (SLNB) of acral malignant melanoma.

Methods Data of patients with acral malignant melanoma requiring SLNB diagnosed in the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China from March 2020 to October 2022 were retrospectively analyzed. Both ICG and MB were injected intraoperatively to trace the sentinel lymph node (SLN), and SLNB was performed according to fluorescent labeling. Numbers of SLN and metastatic SLN deteted by ICG, MB, ICG combined with MB during operation were recorded. Statistical analysis was performed using Graphpad Prism 6 software, and the detected number of SLN was expressed as Mean±SD, and paired t-test was performed. The detection rate of SLN was expressed by % and χ2 test was used. P<0.05 was considered statistically significant.

Results A total of 21 patients were included, and 62 SLNs were detected, among which 58 (93.5%) were detected by ICG, 41 (66.1%) by MB, and 62 (100.0%) by ICG combined with MB, respectively. The detection rate of ICG was significantly higher than that of MB, with statistical significance (χ2=22.34, P=0.001). The detected numbers of SLNs by ICG, MB, ICG combined with MB were (2.76±0.23), (1.95±0.21) and (2.95±0.25) /per person, respectively. ICG was significantly more than MB, and the difference was statistically significant (t=2.60, P=0.013). A total of 10 metastatic SLNs were detected, of which 10 were detected by ICG, 7 by MB, and 10 by ICG combined with MB.

Conclusion Compared with MB, ICG CFPI showed better performance in SLNB, and ICG combined with MB showed better performance than ICG alone.

【Key words】Breast; Breast reconstruction; Breast reconstruction timing; Breast reconstruction staging

Disclosure of Conflicts of Interest: The authors have no financial interest to declare in relation to the content of this article.

Ethical Approval: Ethical approval was given by the Medical Ethics Committee of the First Affiliated Hospital of University of Science and Technology of China (2020 KY-127).

恶性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)的恶性程度高，且容易复发和转移，早发现、早诊断、早治疗是降低MM病死率的关键。MM好发于白色人种，但近年来我国MM发病率逐年上升，严重危害人们的生命健康[1]。前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)是MM淋巴转移途径的第1站，前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)已经成为了解区域淋巴结状态的一种常规手段。常规的SLNB方法创伤较大，因此需要行更加精准的SLNB，尽可能减少活检范围，降低淋巴漏风险，获得TNM分期[2]。目前最新的中国临床肿瘤学会指南[3]指出，MM病灶Breslow厚度大于1.0 mm的患者推荐SLNB；活检无法得到病灶浸润深度时合并溃疡可行SLNB。肢端MM是我国黑色素瘤患者发病的主要类型，约占我国MM患者的40%[4]。近年来荧光示踪剂吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)已经在乳腺癌等手术中使用，ICG对比放射性核素99Tcm具有经济、安全、实时可视等优势[5]。本研究创新点在于应用增强现实同轴投影手术导航系统(augmented reality coaxial projection imaging system，AR-CPI)并使用ICG作为示踪剂在切开皮肤前直观示踪SLN，在切开皮肤后结合亚甲蓝(methylene blue，MB)淋巴结染色进行精准微创SLNB。

资料与方法

一、资料选择

回顾性分析2020年3月至2022年10月中国科学技术大学附属第一医院烧伤整形科收治的肢端MM患者资料。纳入标准：(1)病理诊断为肢端MM；(2)影像学检查无淋巴结转移；(3)年龄>18岁；(4)TNM分期T≥Ⅰb或T<Ⅰb但病灶合并溃疡患者。排除标准：(1)存在SLN手术史患者；(2)有ICG禁忌证患者，如妊娠、哺乳和甲状腺疾病；(3)2名外科临床专家通过体格检查没有发现明显增大的腹股沟SLN。本研究经中国科学技术大学附属第一医院医学研究伦理委员会批准(2020 KY伦审第127号)，术前告知患者及家属并签署知情同意书。

二、方法

(一)SLN显影技术

本研究应用AR-CPI结合ICG示踪SLN。AR-CPI是由中国科学技术大学工程学院自主设计的一种光路成像技术。ICG是一种可以用于体内注射的近红外荧光剂，皮内注射后ICG很容易与白蛋白结合，通过淋巴循环流向SLN，并在激发光照射下成像。早期ICG示踪技术，医师需要通过电子屏幕观察荧光信号，并不能在术区直观地观察到荧光(图1A),这会增大误差，降低了淋巴结定位的准确性。为了解决此问题，我们团队提出了一种AR-CPI技术，AR-CPI将投影芯片(型号：DMD，深圳市安华光电技术股份有限公司，中国)和成像元件(型号：3240 N，Thorlabs公司，美国)集成到同轴光路中，从而实现实时荧光成像和原位投影(图1B)。术中在发出780 nm的激发光后，摄像机从ICG获取不可见的荧光信号，投影仪将近红外ICG信号投射回术区。通过这项技术医生可以肉眼直接观察手术区域淋巴结荧光投影，并实时准确地定位淋巴结。

(二)活检方法

患者取仰卧位，全身麻醉后消毒铺巾，消毒范围包括术区及患肢的大腿、腹股沟。在肿瘤原发灶外周选取4个对称点分别皮内注射1 ml MB注射液(20 mg，每支2 ml，江苏济川制药有限公司)和1 ml(0.5 mg/ml)ICG注射液(每支25 mg，丹东医创药业有限责任公司)。局部按摩3~5 min后，采用AR-CPI设备实施荧光检测及体表投影，通过淋巴引流路径实时荧光投影来确定SLN位置(图2)，并设计皮肤切口。如果没有检测到荧光淋巴结，则设计常规手术活检切口进行探查。

三、观察指标及判定标准

统计SLNB中ICG、MB、ICG联合MB的SLN检出数量、检出率，以及转移性SLN检出情况。成功活检到SLN的评价指标：(1)荧光投影追踪到荧光从肿瘤原发灶沿淋巴管逐渐显影至淋巴结浓聚；(2)术中探查到蓝染淋巴结，或在蓝染淋巴管附近寻找到淋巴结。完整切除上述评价指标中找到的淋巴结后，再次确认是否有残留的荧光或蓝染淋巴结。随后将切除肿瘤组织及SLN同时送冰冻及常规病理检查。术中记录检测到SLN总数和2种示踪方法分别检测到的SLN数量。在淋巴结活检部位放置封闭负压引流，或加压包扎。若SLNB(+)，则根据术前确定的手术方案行区域淋巴结清扫，皮瓣或植皮修复原发灶创面，并定期随访复查进行效果评价；若SLNB(－)则仅行创面修复。

四、统计学分析

采用GraphPad Prism 6软件进行统计分析，SLN检出数量用x±s表示，采用自身对照的方法，进行配对t检验；SLN检出率用%表示，ICG和MB 2种示踪方法比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

一、一般情况

.......