755 nm 皮秒激光治疗雀斑伴黄褐斑的疗效及安全性分析

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本文来源：中国美容整形外科杂志 2022 年 6 月第 33 卷第 6 期

DOI：10.3969/j.issn.1673-7040.2022.06.007

作者：陈迎涛黄绿萍冯永强

作者单位：中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院激光美容中心，北京 100144

通信作者：黄绿萍，

Email: lphuang2003@163.com

【摘要】目的探讨 755 nm 皮秒激光治疗雀斑伴黄褐斑的疗效及安全性。方法自 2018 年 6 月至 2020 年 12 月，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院激光美容中心对 73 例 Fitzpatrick Ⅲ、Ⅳ型雀斑伴黄褐斑患者，采用 755 nm 皮秒激光治疗。术前、术后 3 个月采用 VISIA 分别对色斑清除的程度、黄褐斑面积和严重指数（melasma area and severity index， MASI）评分进行评估。结果 73 例患者获随访 3 个月，所有患者雀斑的平均清除评分为（2.53±0.50）分。黄褐斑 MASI 评分由治疗前（10.62±0.19）分降低为治疗后的（10.38±0.19）分，2 例（4.8%）出现轻度炎症后色素沉着，其余患者无明显不良反应发生。结论 755 nm 皮秒激光是治疗雀斑伴有黄褐斑安全有效的方法，可有效去除患者皮肤的雀斑，治疗过程耐受良好，未观察到严重不良反应，同时诱发原有黄褐斑加重的风险性相对较小。

【关键词】雀斑；黄褐斑；皮秒激光；炎症后色素沉着

雀斑是发病率较高的良性色素性病变，表现为面部，尤其是脸颊部的浅圆形深棕色或棕色斑点[1]。随着年龄增长，部分雀斑患者就诊时同时伴有黄褐斑，临床上，这些色斑的治疗存在较高难度，难以清除和容易产生不良反应。755 nm 皮秒激光具有机械效应较大、峰值温度较高、热扩散较少等优点，能够降低表皮损伤和炎症后色素沉着（post inflammatory hyperpigmentation，PIH）的风险，从而降低了不良反应的发生。自 2018 年 6 月至 2020 年 12 月，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院激光美容中心采用 755 nm 皮秒激光治疗雀斑伴有黄褐斑的患者 73 例，对其疗效、PIH 发生率、治疗后黄褐斑加重情况等进行观察。现报道如下。

临床资料

本组共 73 例患者，均为女性。年龄 26~43 岁，平均（33.6±5.4）岁。Fitzpatrick Ⅲ型 29 例，Ⅳ型 44 例。排除标准：(1)面部活动性皮肤病、伤口愈合不良者。(2)妊娠或哺乳期女性。(3)治疗前 6 个月内使用局部或口服异维 A 酸者。(4)近 1 个月内有日光暴晒者。(5)治疗前 6 个月接受过激光、化学剥皮或填充治疗者。(6)有光敏史或自身免疫病史者。(7)黄褐斑仍处于进展期者。

方法

2.1 操作步骤本组所有患者均接受 755 nm 皮秒激光治疗（Picosure® ，Cynosure，Westford，MA，美国）治疗前将含有 2.5％盐酸利多卡因 +2.5％丙胺卡因的局部麻醉药膏（北京紫光药业制造有限公司）涂抹于治疗区域，并封包 40 min。

分别采用变焦、定焦手具和蜂巢透镜 3 部分治疗：(1)以定焦手具直径 8 mm 的光斑，能量密度 0.40 J/cm² ，脉冲频率为 10 Hz，共 1500~2000 发。(2)以蜂巢透镜手具，8 mm 光斑，能量密度 0.40 J/cm² ，脉冲频率为 10 Hz，扫描全面部共 1500~2000 发。治疗后即刻面部轻度红斑或治疗区毛发变白。(3)以变焦手具，直径 2.5~3.0 mm 光斑，能量密度 2.83~4.07 J/cm² ，处理孤立和成型的色素性病变。治疗即刻面部以皮损灰白或微霜白，周围皮肤微红，对皮损逐个进行治疗，但需要避开黄褐斑区域中的部分雀斑皮损。

治疗后立即外涂 0.1％氢化可的松丁酸软膏并给予冰袋冷敷减轻疼痛；治疗后 72 h 后可洁面，但要避免擦洗皮肤。涂抹表皮生长因子凝胶 2 次 /d， 7~14 d。治疗后 7~14 d 结痂脱落。此外，脱痂后建议患者每 2~3 h 使用防晒霜。

2.2 疗效评价采用 Canfield VISIA 系统对色斑进行分析，于治疗前、治疗后 3 个月进行拍照。由两名未参与治疗的医师进行评估。采用医师整体评价雀斑清除评分[2]:根据色斑治疗后残留情况，计为 0~6 分：0 分为完全清除（100%）或仅残留极少的色素沉着，1 分为基本被清除（90%~<100%），2 分为明显改善 75%~<90%，3 分为中度改善 50%~<75%， 4 分为轻度改善 25%~<50%，5 分为无改善 <25%， 6 分为较治疗前加重。

黄褐斑面积和严重指数（melasma area and severity index，MASI）[3]评分：按黄褐斑的面积、颜色深度和颜色均匀性进行定量。分前额、右面颊、左面颊、下颌 4 个区域，分别赋予 30%、30%、30%和 10%的权重。依色斑累及这 4 个区域面积的百分比，分别计分（A）：1 分为 <10%，2 分为 10%~<30%，3 分为 30%~<50%，4 分为 50% ~<70%，5 分为 70%~ <90%，6 分为 90%~100%。颜色深度（D）和均匀性（H）评分：0 分为无，1 分为轻微，2 分为中度，3 分为明显，4 分为最大限度。

MASI 评分 = 前额[0.3A（D+H）]+ 右面颊[0.3A（D+H）]+ 左面颊[0.3A （D+H）]+ 下颌[0.1A（D+H）]

2.3 统计学处理采用 SPSS 26.0 软件进行统计学分析。计量资料采用 755 nm 皮秒激光治疗雀斑伴黄褐斑的疗效及安全性分析表示，治疗前后差异比较采用配对 t 检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

结果

73 例患者中，27 例治疗后 1~2 d 发生中度红斑，均自行消退；术后 6~10 d 结痂脱落。15 例（20.5％）治疗后 7 d 内发生瘙痒，使用润肤剂后症状消失；并未出现治疗后黄褐斑加重现象。2 例（2.7％）发生轻度炎症后色素沉着，涂抹 3%氢醌乳膏 1 次 /d，于治疗后 8 周缓解。所有患者均未发生水疱、瘢痕、色素减退、永久性色素沉着等不良反应。

治疗后随访 3 个月，所有患者雀斑的平均清除评分为（2.53±0.50）分。结果表明，完成 1 次治疗后可以实现显著改善。治疗后 3 个月评估：黄褐斑 MASI 评分由治疗前（10.62 ±0.19）分降低为（10.38±0.19）分，与治疗前相比，差异无统计学意义（t=0.872，P=0.384）。

典型病例

患者女性，34 岁，雀斑病史 20 年，黄褐斑病史 3 年,诊断为雀斑伴黄褐斑，Fitzpatrick Ⅳ型皮肤。术前 MASI 为 8.3 分，采用 755 nm 皮秒激光治疗 1 次，治疗参数：（1）定焦手具直径 8 mm 的光斑，能量密度 0.4 J/cm² ，脉冲频率为 10 Hz，两次扫描全面部共 2000 发。（2）以蜂巢透镜手具直径 8 mm 光斑，能量密度 0.40 J/cm² ，频率为 10 Hz 进行治疗，扫描全面部共 2000 发。（3）变焦手具能量密度 3.25 J/cm² ，光斑直径 2.7 mm，用较小的光斑处理孤立和成型的色素性病变。雀斑治疗后 3 个月基本被清除(≥90%)， MASI 为 8.0 分。雀斑清除评分为 1 分。见图 1。

755 nm 皮秒激光治疗雀斑伴黄褐斑的疗效及安全性分析

图 1 755 nm 皮秒激光治疗雀斑伴黄褐斑前后对比 a,b. 治疗前 c,d. 治疗后 3 个月

讨论

黄褐斑是一种慢性、获得性面部色素增加性皮肤病，病因和发病机制较复杂，遗传易感性、日光照射、性激素水平改变是黄褐斑三大主要发病因素。黑素合成增加、皮损处血管增生、炎症反应及皮肤屏障受损均与黄褐斑形成有关[4]。临床治疗方法较多，但疗效均不确切，较易复发，较难治愈。对于伴有黄褐斑的雀斑患者，较单纯型雀斑治疗要复杂，可能出现不良反应（如 PIH、色素减退、黄褐斑加重以及瘢痕等），其疗效和安全性均受到挑战。目前常用于雀斑伴有黄褐斑治疗的方式包括 QS 激光、强脉冲光治疗等，但常存在治疗进程缓慢、清除率低等缺点。

2012 年，755 nm 皮秒激光已被批准用于去除文身和治疗良性色素病变[5]，雀斑部分的治疗主要依赖于局部斑点处理，755 nm 皮秒激光会产生更大程度的光机械损伤，并降低非特异性光热效应，从而提高传递至靶分子的能量的特异性。这为较深色的 Fitzpatrick 皮肤类型提供了更安全、更有效的治疗机会，而不会出现热扩散到周围组织和可能发生 PIH 的重大风险。由于黑色素吸收的选择性高且穿透深度合适，采用 755 nm 皮秒激光来治疗相对独立的色斑是较好的选择。

755 nm 皮秒激光具有温和的 toning 模式[5]，可采用稳定的能量安全地处理黄褐斑。其原理是亚细胞选择性光热作用[6]，色素颗粒被选择性破坏，而黑素细胞保持功能完整性。在一项对亚洲患者的研究发现[7]，755 nm 皮秒激光较 1064 nm QS Nd：YAG 激光对黄褐斑的清除速度更快、效果更好。755 nm 皮秒激光蜂巢透镜可将 70％的总脉冲能量传递至 <10％的治疗区域，从而产生激光诱导的光学击穿效应（laser induced optical breakdown, LIOB），该效应使表皮坏死留下空腔[8-9]，但留下完整的表皮间隙。这有助于胶原蛋白的产生，同时最大程度地减少不良反应[10]。Lin 等[11]和 Chen 等[12]报道采用带有蜂巢透镜的 755 nm 皮秒激光治疗亚洲女性黄褐斑患者，经过多次治疗 MASI 评分有较明显的改善，提示有蜂巢透镜的皮秒激光可以作为黄褐斑的有效治疗措施，且不良反应较少，安全性较好。

对于位于黄褐斑范围的雀斑皮损，采用的方法是：如果雀斑皮损呈深褐色（与周围黄褐斑有明显的色差）、边界清晰、相对独立，则采用变焦手具爆破此皮损，终点反应为灰白或微霜白。其他此区域的雀斑皮损则仅采用定焦手具的平光和蜂巢透镜治疗，这样处理原有黄褐斑加重的风险较小。

虽然通过 1 次治疗 MASI 有一定程度的降低，但并未显示出特别好的疗效，原因在于黄褐斑需要多次治疗才能取得比较满意的疗效。本研究随访期仅有 3 个月，且仅进行 1 次治疗，其原因是 3 个月后患者一般进行其他治疗，而且治疗方法和次数也有差异，部分患者进行强脉冲光治疗，部分再次进行皮秒激光治疗。

本研究 2 例患者观察到 PIH 并持续 8 周。我们推测组织损伤、炎症和光老化可能会促进 PIH 的发展。通常在治疗后常规采用局部类固醇和表皮冷却，这样可以减少炎症来降低皮秒激光治疗后发生 PIH 的风险。表皮冷却的效果可以提高临床疗效，镇静舒缓皮肤最大程度地减少由激光治疗过程引起的表皮损伤[13]。另外，必须严格把握色斑部位皮秒激光照射后出现的轻度红斑和 / 或治疗区毛发变白的即刻治疗终点，这是满足治疗安全性和有效性的前提。

结论

多模式 755 nm 皮秒激光治疗是安全有效的，可有效去除患者皮肤的雀斑，治疗过程耐受良好，未观察到严重不良反应，同时诱发原有黄褐斑加重的风险性相对较小。值得临床推广应用。

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