颧骨颧弓降低术的手术设计及临床应用

    颧骨颧弓降低术作为最常用的面部轮廓整形术之一，是通过降低颧骨颧弓复合体的高度并减小其宽度，使偏菱形、有棱角的面中部轮廓曲线变得柔和流畅，在临床应用中常联合下颌角整形术及颏成形术以获得更加理想的美学效果。从1983年Onizuka等[1]提出颧骨颧弓降低术以来，为了使面中部颧骨颧弓区更加协调美观，许多学者陆续提出多种降低颧骨颧弓的术式，目前常用的术式有I型切骨术、L型切骨术、颧弓切骨术及这几种术式的演变术式。颧骨颧弓降低术的术式演变主要集中于3个方面。首先是通过改变切骨位置、去骨量和去骨形态使颧骨颧弓复合体降低的同时，能够尽量保持自然流畅的面部轮廓曲线。当去骨位置位于颧骨最突点内侧、去骨量较少、去骨形态为楔形或适应颧骨形态的棱柱形时，更有利于维持面部轮廓线流畅顺滑[2]。其次是通过调整切骨线的位置、方向及颧骨颧弓复合体游离骨段最终的固定位置，减少面颊下垂等并发症的发生。若切骨后能形成支撑平台，则可对抗颧周肌群的收缩力量，防止游离骨段向下移位；提升颧骨颧弓游离复合体的位置也可一定程度上防止术后面颊下垂的发生[3]。此外，还可通过改进固定方式和加强固定强度防止术后发生骨错位愈合、骨不连等并发症。每种演变术式都有其适应证及优缺点，本文就颧骨颧弓降低术进行系统论述，分析颧骨颧弓复合体的突出类型、颧骨颧弓降低术的手术入路及术式分类，希望为其临床应用提供一些思路。

    一、颧骨颧弓复合体的突出类型

    颧骨颧弓复合体是面中部重要的凸出结构，由颧骨体和颧弓构成。颧骨颧弓复合体的突出部位和程度对手术去骨部位、去骨量或内推量的设计具有决定作用。吴杰[4]将颧骨颧弓复合体肥大分为3种类型，即真性肥大、假性肥大及混合性肥大。真性肥大是指面上1/3宽度正常，面中1/3颧骨颧弓复合体真性肥大，致面形呈"申"字或"由"字形；假性肥大是指面中1/3颧骨颧弓复合体宽度正常，而颞部和(或)颊部软组织凹陷，造成面中部在视觉上横向突出；混合性肥大即颧骨颧弓复合体真性肥大和假性肥大同时存在；真性肥大和混合性肥大是颧骨颧弓降低术的适应证。亚洲人的双侧颧上颌缝下缘点之间的距离与双侧颧弓最突点距离的平均比值为0.742[2]，根据此值，当该比值>0.75时，认为颧骨体较突，当该比值<0.75时，认为颧弓较突[3]。Baek等[5]提出了一种更为详细的突出分类标准：(1)双侧颧骨最突点距离和颧弓最突点距离之比大于0.7；(2)外眦点到颧骨最突点距离和外眦点到颧弓最突点距离之比大于2/3；(3)外眦点到颧骨最突点距离和外眦点到外耳道最高点距离之比大于1/2；(4)过颧骨最突点的垂线与面部轮廓曲线的相对角度大于90°。如果满足以上4项中的3项，认为颧骨体和颧弓都突，反之认为只有颧弓较突。

    从解剖角度确定颧骨体最突点和颧弓最突点更有利于精准确定突出位置及程度，术前通过影像学资料重建头颅模型，在三维方向上精确定位颧骨最突点和颧弓最突点，并准确计算突出程度，可个性化设计手术方案并对术中操作具有指导作用。

    二、颧骨颧弓降低术手术入路

    颧骨颧弓降低术手术入路有头皮冠状切口、口内切口和耳前切口3种(表1)。头皮冠状切口是在颧弓上方切开颞深筋膜，分离颞深筋膜浅层至颧弓，然后剥离骨膜显露颧弓，于关节结节前颧弓根部切断颧弓。口内切口是沿上颌尖牙至第1磨牙前庭沟对应黏膜做切口，类似于LeFort Ⅰ型切骨术的切口，分离颧上颌缝和颧突下方的骨膜[6]，该过程中尽量减少剥离附着在颧骨下缘的咬肌，降低术后面颊下垂风险。耳前切口是在外耳道前方，沿耳屏前颧弓根最细处表面于鬓角处做竖直切口，该切口可于直视下行颧弓根的切骨和固定。发际线内切口虽隐蔽性较好，但入路路径较长，此时内窥镜的辅助应用能够实现颧弓根部截断的可视化操作，不仅可准确定位切骨线的位置、角度及颧弓骨段最终的固定位置，而且便于坚固内固定，对于避免关节结节、面神经及颞部血管的损伤具有重要意义[7]。因冠状切口入路的手术时间较长，术后瘢痕较大，损伤血管神经的风险也较大，并且冠状切口会广泛剥离上颌骨表面肌肉附着，颧大肌颧小肌被剥离后，颊脂垫会被牵拉向口角方向，引起面颊下垂[8]，故目前临床上采用冠状切口需要有严格的适应证。初次手术未达到预期效果需要进行二次手术修复时[9]，为了获得更开阔的手术视野，准确定位固定颧骨颧弓复合体可采用冠状切口。需要同期行面部皮肤提升手术时，冠状切口也是合适的选择。口内切口位置隐蔽，不会产生可见瘢痕，但也存在手术视野狭窄、切骨和固定难度大等不足，此时也可应用内窥镜弥补手术视野和操作空间的不足[10]。耳前切口常用来辅助切断颧弓，具有损伤面神经的风险及产生可见瘢痕等不足，但该位置通常位于鬓角处，位置较隐蔽瘢痕不明显。因此，颧骨颧弓降低术目前常用的手术入路是口内联合耳前切口。

    三、颧骨颧弓降低术术式分类(表2)

     (一)I形切骨术

     1．I形不去骨切骨术

    采用口内联合耳前切口，颧骨体部行由眶下缘外侧的颧眶凹到咬肌止点前端方向的切骨，颧弓行由后外侧向前内侧的斜形切骨[7,11,12,13]。切骨完成后颧骨颧弓复合体游离，颧骨部分沿切骨线内推(图1A~1D)，保持颧骨下缘切骨线两侧骨断端尽量平齐，便于钛板钛钉在该处固定，磨除颧骨体边缘突出部分使颧骨轮廓线自然流畅，颧弓部内推后部分与颧弓根重叠置于颞骨与颧弓根之间，即"Z字成形术"。重叠的颧弓与关节结节在周围肌肉牵拉作用下会相互粘连愈合，因此颧弓处即使无内固定也能维持稳定。

     2．I形楔形去骨切骨术

    在颧骨体部从颧眶凹到颧上颌支柱外侧缘方向进行三角棱柱(图1 E~1H)或梯形棱柱(图1 I~1L)去骨，颧弓部斜形切开不去骨[14,15,16]。颧骨颧弓游离复合体重新定位时保持颧眶凹处曲线连续，即梯形棱柱去骨后游离骨段近颧骨处沿骨面向后上方移动，颧骨体部行坚固内固定[17]。

    (二) L形切骨术

    1．L形不去骨切骨术

    采用口内联合耳前切口，L形短边起于颧上颌缝最下缘点内侧，再沿颧眶凹方向切骨形成L形长边，长短边形成锐角或近直角的连接[18,19,20]，L形长短边2条截骨线交汇处也可不完全切开，留有2~3 mm的骨连接[21]，颧弓根部斜向切断。颧骨颧弓复合体游离骨段向后、上、内移动，必要时加以长臂为轴的旋转，颧骨长、短边断端分别形成骨台阶，颧弓断端形成骨重叠及台阶(图2)。若颧骨体内推后退时游离骨段内侧即上颌窦后壁和眶外侧壁存在骨阻力，应去除骨干扰以创造颧骨内推后退空间，颧骨部采用坚固内固定。

    2．L形去骨切骨术

    L形长边去骨切骨术：L形长边从颧眶凹附近起，与颧上颌缝呈80°~90°方向(根据具体情况角度可能更大或更小)切骨[5,22,23,24,25,26,27]，长边平行或梯形棱柱去骨[26]，L形短边沿颧上颌缝切骨(图3A~3D)。若L形短边形成支撑台阶，颧骨颧弓复合体游离骨段颧骨部置于其上[5]。颧弓斜形或垂直切开后，游离颧骨颧弓复合体向后内方向移动[25]。可磨除颧弓垂直切开内推后形成的台阶使颧弓曲线自然、面宽减小[28]，确定最终位置后固定颧骨部。

    L形短边去骨切骨术：根据颧骨突出程度，于L形短边即颧骨前下部平行或梯形棱柱去骨[6,29,30]。该处切骨线应尽量平行，因其夹角越大咬肌收缩力对游离骨段扭转移位的作用越强[30]。L形长边起于颧眶凹附近，与短边呈80°~90°方向(根据具体情况角度可能更大或更小)切骨，颧弓根部造成青枝骨折或切开。当颧骨体相对较突出时，L形切骨线应整体稍向内侧设计；当颧弓相对较突出时，切骨线应整体稍向外侧设计。切骨完成后游离颧骨颧弓复合体颧骨部向内、颧弓部向后上内方向移动(图3E~3H)。

    L形双边去骨切骨术：首先定位颧骨最突点。L形切骨线位于颧骨最突点内侧，L形长边起于颧眶凹，短边与长边呈90°~120°[31]，即V形截骨内推术[32]。长短边均去骨后水平内推，颧弓垂直或斜向切断内推根部部分重叠(图3I~3L)。在L形双边去骨切骨术的基础上演变而来的"类L形截骨术"[21]，如C形截骨术，就是将成交角的L形长短边连接成圆滑弧线去骨内推。因男性的颧骨最突点较女性高，故男性切骨线的位置应高于女性[33]。

     (三)颧弓多点切骨术

    采用口内和颞部联合切口，颞部切口是从耳屏前沿发际线内侧形成弧形切口。术前于CT上找出颧骨颧弓复合体上特定点的位置，假设a点为颧眶凹对应颧骨下缘点，b点为颧弓根点，c点为以ab连线为底边的颧弓最突点，c点到ab的垂直距离>7 mm时可采用颧弓多点切骨术降低颧弓[34]。根据勾股定理，术前颧弓最突点c到ab的距离与术后颧弓最突点c’或d’到a’b’的距离之差约等于颧弓去骨量即cd长度。在颧弓前端(a)和颧弓根部(b)造成青枝骨折，颧弓最突点处矩形(cd)去骨，术前可通过CT影像资料相对精确地计算出颧弓去骨量。切骨完成后，矩形端点连接，如果端点之间连接稳定则不需要固定，若端点之间不稳定可通过钛板、钛钉固定(图4)。

    四、临床应用

    在选择颧骨颧弓降低术术式时应考虑用最小的创伤达到最大的美学效果，如颧骨颧弓的突出类型、突出程度、各种并发症发生的风险、患者年龄以及患者的选择等都是影响因素。颧骨切骨线无论是I形还是L形，最终都是通过去骨、旋转、内推或后退使颧骨颧弓复合体的突度降低、宽度减小。颧骨断端去骨、内推和后退是减小颧骨突度的主要因素，颧弓骨断端内推是减小颧弓宽度的主要因素。后退在减小颧弓宽度的同时，也会使颧骨最突点稍向前上方向移动，对颧骨突度降低具有轻微代偿作用，但不会影响整体效果[25]。颧骨最突点通常位于颧眶凹最凹点和颧上颌缝最低点连线的内侧，当切骨线位于该线之前，则颧骨突度降低明显；若切骨线位于该线之后，则颧骨突度降低不明显。

    此外，去骨部位及去骨量对颧骨突度降低程度起到一定的作用，去骨部位完全位于颧骨最突点上方或去骨量较小时颧骨突度降低也不明显。去骨量应有一定的度，若去骨太多游离颧骨颧弓复合体的骨接触面积不足时会增加术后发生骨愈合不良的风险，且难以二次修复。不去骨切骨能较好地保留颧骨自然轮廓曲线，但应形成明显的骨台阶以保证颧骨颧弓内推的效果。颧弓切骨线的位置和方向也很重要，颧弓斜形切骨较垂直切骨固定时骨接触面积更大，台阶感更小，外观上体现在面部的凹陷感、阴影感也较小[13]。颧弓切骨线如果太靠前，关节前方留有过多颧弓，将导致颧弓后份内推量不足；如果太靠后，切骨线可能正好位于关节处，易造成颧弓内推干扰。因此，术前根据患者的影像学资料分析颧骨颧弓突出类型，模拟切骨形态、去骨量及内推量，可为手术提供一定的依据和引导。

    面部美观评估是一个系统性评价，正面观面长和面宽有一定的比例，Yang等[35]假设理想面部比例——面长和面宽比例为1.618，面中宽和面下宽(双侧下颌角点之间的距离)比例为4∶3，结果表明术后面部比例与理想面部比例的接近程度与患者的满意度显著相关，当然该理想比例的有效性需要未来研究进一步证明。同时侧面45°观颧骨突度对整个面部轮廓美观程度也至关重要。单独颧骨颧弓降低术不能满足整个面部的协调，常常需要联合其他面部轮廓手术如下颌角整形术、颏成形术、鼻基底充填术甚至正颌手术等，达到使轮廓更加美观协调的目的。颧骨颧弓也不是降低越多越美观[36]，还要关注软组织的变化，并结合整个面部的突出部分如额头、鼻子、颏部及下颌角等来判断，各种颧骨颧弓降低术在实际应用中应根据每例患者的面部整体情况和个人选择灵活使用。

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参考文献

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第十二期内容

不同类型支架鼻整形术的回顾性研究

颧骨颧弓缩窄术中颧弓根部榫卯结构与端对端接触连接的对比研究

颧骨L型截骨降低术对颞下颌关节形态的影响

2019《中华整形外科杂志》优秀论文奖——双支撑颧骨截骨降低术在面部轮廓整形中的应用