改良双环形切口真皮乳罩技术乳房缩小术矫正乳房肥大及下垂的效果观察

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乳房美是女性躯体美的重要体现。乳房肥大、乳房下垂使患者长期承受身体及心理压力[1-3]。乳房缩小整形术已存在数十种术式。对于患者而言，乳房缩小整形术最主要的评价因素为满意的乳房形态、不明显的瘢痕、自身感觉的改善和持久的效果。对于术者而言，在保证手术安全性的基础上尽量改善形态是最主要目标。具体为：保护乳房及乳头、乳晕复合体血运、如何有效及持久地改善乳房形态、降低严重并发症的发生率、减少瘢痕，保护哺乳功能以及乳头、乳晕感觉功能等。此外，术式的可重复性、易操作、易学习性，亦是一重要指标[4-5]。

在乳房缩小整形的众多术式中，国内目前以垂直切口乳房缩小术、倒 T 切口垂直双蒂法（简称倒T 法）及双环形切口乳房缩小整形术（简称双环法）最为常用[6]。但由于种族差异，垂直切口乳房缩小术及倒 T 法并不完全适用于东方女性，因为此两种方法乳房表面遗留长瘢痕，患者往往难以接受[7]。1992 年，乔群提出双环形切口乳房缩小整形术，基本实现了瘢痕最小化。在近 30 年的临床应用中，此术式亦经历了一些改进。例如初期应用时，对去皮量把握不准确，术中调整时间较长，需重新修剪外环，可能造成双侧乳房不对称、乳房扁平，有时需做附加切口。笔者在临床应用中也做了一些改进，现将一些要点及应用体会总结如下。

第一，术前设计保留足量皮肤，以克服术后乳房扁平问题。特别对于初学者，早期去皮肤量应保守。理想的状态是，术中对腺体塑形后，乳房皮肤无张力或少张力地覆盖在腺体表面，且新乳头位于外环中央。因此，需要在术前设计时，对患者腺体体积、皮下组织厚度、拟去除腺体量、腺体松垂程度及拟固定位置做出综合的预判。术前设计及乳房各径线标记后，将乳房向上及内、外侧推移。术者可更清晰地感觉到乳腺组织边缘、丰满程度及松垂程度。将乳房向上推移，将腺体固定于术中拟固定后反复确认外环各方向至新乳头距离及张力，最终确定外环位置。笔者采用上述方法，术中仅需确保双侧腺体固定满意、位置对称，无需再次修剪外环，节省手术时间，亦无需做附加切口，术后效果良好。

第二，在皮下组织及腺体剥离阶段，笔者认为，在各个方向充分剥离。双环法最初应用时，于乳腺表面向内、外、上 3 个方向剥离，而下方腺体与表面皮肤不剥离，作为整体向上推进。在临床实践中，笔者观察到这种方法不利于对腺体的整体塑形，且往往造成乳房下方皮肤及乳房下皱襞牵拉畸形，形态不自然。保留下方腺体与皮肤不剥离，其目的在于保留更多乳头、乳晕血供，以及保留部分 Cooper 韧带不被破坏，将皮肤及腺体作为整体复位塑形。根据解剖研究显示[8-9]，成年女性乳房血供为两层或三层血管构筑，在皮下组织及腺体间剥离是安全的。皮肤的回缩功能和顺应性远大于乳腺组织，术中切断 Cooper 韧带，反而更有利于术后皮肤的自然回缩（J Bostwick 等，1983 年）。根据笔者临床观察，笔者术中在各个方向均对乳腺及表面皮肤做充分剥离，术中、术后出血量较少，所有患者均未出现乳头、乳晕血运障碍，术后 3 个月，皮肤回缩良好，乳房形态圆润自然。

第三，对于腺体切除，亦存在不同方法，如 W 形切除、上外侧边缘弧形切除等。笔者提倡在腺体中部表面做若干平行四边形切除。双环法是以乳腺基底为蒂，在腺体上完成切除、塑形、固定的过程。在腺体中部表面做较表浅的腺体切除，围绕着蒂进行，不破坏基底及乳房深层血供，安全、灵活、可控性强。缝合腺体的过程，亦是将腺体均匀收紧的过程，利于腺体塑形，不易产生死腔。缝合时腺体均匀向深层收紧，无需转动腺体及乳头方向，不产生横向位移，因而无需调整外环位置，整个手术过程中乳房的位置更易于掌控。

第四，注意腺体本身的塑形，并固定于胸壁。根据去皮量不同，形成的真皮帽面积存在较大差异。乳房的塑形、上提，不能仅依赖皮肤的牵拉力，也不完全依赖真皮帽，而应在真皮帽缝合前，先进行腺体塑形。这样可有效地上提乳房，恢复上极的饱满，并减少继发乳房下垂。

最后，由于内、外环长度差异往往很大，双环法的切口缝合不同于常规外科切口，对技巧性要求较高。为避免外环褶皱过大，荷包缝合进针及出针点宜贴近表皮，针距宜小而均匀。荷包缝合后，须均匀在内、外环间行皮下间断缝合，使切口无张力，最后间断缝合皮肤。切口愈合较常规切口慢，往往有少量浆液性渗出物。应适当延长拆线时间，并指导患者后期采用 0.05%醋酸氯己定溶液每日清洁伤口。