A型肉毒毒素对动物模型皮瓣手术的影响：系统评价和meta分析

A型肉毒毒素对动物模型皮瓣手术的影响：系统评价和meta分析

施舒鹏1 费鲁菁2 林涛1 王强1 方泓1 余刚1 赵李平1

本文来源：《中华整形外科杂志》2023年5月第39卷第5期

DOI:10. 3760 / cma.j.cn114453-20220830-00268

作者单位：1中国科学技术大学附属第一医院安徽省立医院整形外科，合肥230001；2中南大学湘雅医学院，长沙410031

通信作者：赵李平，Email：zhlip16@163.com

引用本文

施舒鹏, 费鲁菁, 林涛, 等. A型肉毒毒素对动物模型皮瓣手术的影响：系统评价和meta分析 [J] . 中华整形外科杂志, 2023, 39(5) : 502-513. DOI: 10.3760/cma.j.cn114453-20220830-00268.

【摘要】

目的评估A型肉毒毒素(BTXA)对动物模型皮瓣手术的影响。

方法检索1979年1月至2022年3月PubMed、Cochrane图书馆、Ovid、Web of Science、Embase、Scopus、中国生物医学文献数据库、中国知网及万方9个数据库已发表的比较使用BTXA(BTXA组)与使用生理盐水或不做处理(对照组)对动物模型皮瓣手术影响的文献，按照纳入、排除标准筛选并提取文献。观察指标包括手术后皮瓣存活率、血流量和血管内皮生长因子(VEGF)表达水平，并根据干预时间分为皮瓣手术前注射组(预处理组)和皮瓣手术中注射组、根据皮瓣类型分为随意皮瓣组和轴型皮瓣组分别进行亚组分析。使用Review Manager(RevMan) 5.3软件和Stata 15.1软件进行meta分析和系统评价。

结果经过严格的纳入和排除筛选，共纳入19项研究(603只动物)。与对照组相比，BTXA组具有更高的皮瓣成活率[均数差(MD)＝15.65%，95%CI：13.11%~18.19%，Z＝12.08，P<0.001]、血流量[标准化均数差(SMD)＝1.96，95%CI：1.39~2.54，Z＝6.71，P<0.001]和VEGF表达(mRNA水平：SMD＝6.01，95%CI：0.89~11.13，Z＝2.30，P＝0.020；蛋白质水平：SMD＝3.44，95%CI：2.44~4.43，Z＝6.73，P<0.001)。亚组分析显示，预处理组(MD＝21.54%，95%CI：16.07%~27.01%，Z＝7.71，P<0.001)的皮瓣成活率显著高于术中注射组(MD＝9.40%，95%CI：6.79%~12.00%，Z＝7.07，P<0.001)。随意皮瓣组(MD＝20.87%，95%CI：16.67%~25.07%，Z＝9.73，P<0.001)的皮瓣成活率显著高于轴型皮瓣组(MD＝13.11%，95%CI：8.91%~17.31%，Z＝6.12，P<0.001)。

结论在动物模型中，BTXA辅助皮瓣手术可能对提高皮瓣组织成活率、皮瓣血流量以及VEGF表达有正向影响。此外，注射时机和皮瓣类型也可能是BTXA对皮瓣手术产生效应的重要因素。

【关键词】肉毒毒素类；A型肉毒毒素；皮瓣手术；meta分析；动物模型

Effect of botulinum toxin type A on flap surgery in animal models: a systematic review and meta-analysis

Shi Shupeng1, Fei Lujing2, Lin Tao1, Wang Qiang1, Fang Hong1, Yu Gang1, Zhao Liping1

1Department of Plastic Surgery, First Affiliated Hospital, University of Science and Technology of China, Anhui Provincial Hospital, Hefei 230001, China; 2Xiangya School of Medicine, Central South University, Changsha 410031, China

Corresponding author: Zhao Liping, Email: zhlip16@163.com

【Abstract】

Objective To evaluate the effect of botulinum toxin type A (BTXA) on flap surgery in animal models.

Methods Nine databases (PubMed, Cochrane Library, Ovid, Web of Science, Embase, Scopus, CBM, CNKI, and WANFANG database) were searched for published literature comparing the effects of BTXA (BTXA group) versus saline or no treatment (control group) on flap operation in animal models from January 1979 to March 2022. The literature was screened according to inclusion and exclusion criteria. Indicators included flap survival rate, blood flow and vascular endothelial growth factor (VEGF) expression level after surgery. The subjects were divided into pre-operation injection group and intraoperation injection group according to the intervention timing, and were divided into random flap group and axial flap group according to the type of flaps, and subgroup analysis was conducted respectively. Review Manager (RevMan) 5.3 software and Stata 15.1 software were used for all statistical analysis.

Results A total of 603 animals from 19 studies were included after rigorous inclusion and exclusion screening. Compared with control group, BTXA group revealed a significantly higher flap survival rate [mean difference (MD)=15.65%,95%CI: 13.11%-18.19%, Z=12.08, P<0.001], blood flow [standardized mean difference (SMD)=1.96, 95%CI: 1.39-2.54, Z=6.71, P<0.001] and VEGF expression (at mRNA level: SMD=6.01, 95%CI: 0.89-11.13, Z=2.30, P=0.020; at protein level: SMD=3.44, 95%CI: 2.44-4.43, Z=6.73, P<0.001). Subgroup analysis showed that the flap survival rate of the pre-operation injection group (MD=21.54%, 95% CI: 16.07%-27.01%, Z=7.71, P<0.001) was significantly higher than that of the intraoperative injection group (MD=9.40%, 95%CI: 6.79%-12.00%, Z=7.07, P<0.001). The flap survival rate of the random flap group (MD=20.87%, 95%CI: 16.67%-25.07%, Z=9.73, P<0.001) was significantly higher than that of the axial flap group (MD=13.11%, 95%CI: 8.91%-17.31%, Z=6.12, P<0.001).

Conclusion BTXA assisted flap surgery may have positive effects on the survival rate, blood flow and VEGF expression in animal models. In addition, injection timing and flap type may also be important factors in the effect of BTXA on flap surgery.

【Key words】Botulinum toxins; Botulinum toxin type A; Flap surgery; Meta-analysis; Animal models

Disclosure of Conflicts of Interest: The authors have no financial interest to declare in relation to the content of this article.

随着医疗技术的发展，皮瓣已经成为美容和修复手术中最为广泛应用的技术手段之一。然而，临床上皮瓣成活率普遍较低，极易发生缺血性坏死。由于其中的复杂机制，该问题在整形修复方面长期遗留，学者们不断探索可行的药物或方法来解决这一难题[1]，肉毒毒素因其局部效用和低不良反应而备受关注。目前，越来越多的证据表明A型肉毒毒素(botulinum toxin type A，BTXA)可以提高皮瓣的成活率，这是因为BTXA除了可以促进吻合血管舒张以达到血流速率峰值[2]，还能通过促进血管生成和改善微循环来增加血流量[3,4]。同时，它也可以抑制炎症反应、减少皮瓣相关肌肉的神经构筑，这都有利于提高皮瓣的成活率[5,6]。鉴于BTXA在提高动物模型皮瓣成活率方面的关键作用，它在皮瓣手术临床试验中的潜力也已得到一定程度上的认可。然而，亦有报道称BTXA对皮瓣成活毫无影响[7]，尽管是少量研究，但是其对BTXA作用的综合评价不可忽略。另外，现有的研究大多是小样本动物实验，由于样本量的限制，可信度相对不足。考虑到上述研究现状，我们认为需要对动物研究进行meta分析，以扩展BTXA的临床应用，探究其提升皮瓣成活率的可能性，为解决皮瓣成活方面的临床难题奠定基础。因此，我们在此进行meta分析以比较使用BTXA与使用生理盐水或不做处理对皮瓣手术的影响，并对基于有限数据的结果进行定性分析。

资料与方法

一、文献检索

本次meta分析是根据系统评价和meta分析的首选报告项目(preferred reporting items for systematic reviews and meta-analysis，PRISMA)声明进行的。将检索时限设定为1979年1月至2022年3月，所有文献均从以下9个数据库进行检索得到：PubMed、Cochrane图书馆、Ovid、Web of Science(WOS)、Embase、Scopus、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网及万方。我们的搜索仅限于动物研究，但对语言和出版状态没有任何限制。英文检索式以PubMed为例："((Botulinum Toxin Type A) OR (Botulinum Toxins) OR (Botulinum neurotoxin) OR BTX OR Botox OR Kreotoixin OR Creotoxin OR Myobloc OR Onabotulinumtoxin OR Meditoxin OR (Onabotulinumtoxin A)) AND ((Surgical Flaps) OR (Perforator Flap) OR (Myocutaneous Flap) OR (Free tissue flap) OR flap*)"；中文检索式以中国知网为例："(肉毒素OR肉毒杆菌素OR肉毒毒素OR BTX OR肉毒杆菌毒素) AND皮瓣"。在文献检索过程中，基于不同数据库的检索要求对检索式进行调整，将检索词与医学主题词进行整合。

二、文献纳入与排除标准

纳入标准：(1)接受皮瓣手术的任意物种动物模型研究；(2)评估BTXA效能的研究；(3)建立对照组及单独皮瓣手术处理组的研究；(4)评估皮瓣成活率和(或)血流量和(或)血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)表达水平的研究。

排除标准：(1)缺乏原始数据的研究，如评论、综述和系统评价；(2)没有结局指标的研究；(3)体外试验；(4)与其他已报道研究有重复数据的研究。

三、文献筛选

排除重复文献后，由2位评审员分别对根据本研究检索策略所筛选出的全部研究的标题和摘要进行独立评估，筛除掉明显不相关的研究，获取可能相关文献的全文，然后由2位评审员独立评价，严格按照本研究的纳入和排除标准筛除不符合要求的文章。2位评审员之间的分歧则通过讨论达成共识或咨询第三方来解决。

四、数据提取与管理

以下数据均由2位评审员从每项研究中独立提取：第一作者、发表年份、动物种类、样本量、动物性别、动物体质量、手术步骤、皮瓣面积、干预时间、注射BTXA的总剂量或单次剂量、评估时间、随访期、组织成活率、血流量和VEGF表达。如果数据不足以进行meta分析，我们会尝试联系作者来获得所需的信息；如果上述方法均不可行则直接排除。2位评审员之间的分歧通过讨论达成共识或咨询第三方来解决。

五、评估纳入研究的偏倚风险

2位评审员根据Systematic Review Centre for Laboratory Animal Experimentation (SYRCLE)偏倚风险工具，对所有纳入本meta分析的动物研究独立进行评估，具体项目包括：序列产生、基线特征、隐蔽分组、动物安置随机化、动物饲养者和研究者盲法、随机性结果评估、结果评价者盲法、不完整数据报告、选择性结果报告和其他偏倚来源[8]。2位评审员之间的分歧通过讨论达成共识或咨询第三方来解决。

六、统计学分析

使用Review Manager(RevMan)5.3软件和Stata 15.1软件进行所有统计分析。使用meta分析比较使用BTXA处理(BTXA组)与使用生理盐水或不做处理(对照组)的皮瓣成活率、血流量和VEGF表达情况。主要结果用连续数据表示，用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)、95%置信区间(CI)、异质性(I2)和总体检验效应(Z)来评价联合效应强度。MD用于所有使用相同单位衡量的研究结果，便于对结果的直观解读，在本研究中用于评价皮瓣组织成活率；单位不一致时则使用SMD，包括血流量以及VEGF在mRNA、蛋白质水平的表达情况。TAU2、 χ2检验、df和I2用以评价是否存在异质性。对于P>0.1或I2<50%的数据，选择固定效应模型；对于P<0.1或I2>50%的数据，进一步进行数据分析寻找潜在的异质性来源，并选择随机效应模型开展后续评估。与此同时，运用敏感性分析对文献排除后的剩余研究进行评价，以评估结果的稳定性。此外，根据BTXA的注射时间和皮瓣类型进行亚组分析，以判断其是否是异质性的来源。用Egger检验和Begg检验评估发表偏倚，P<0.05表示差异有统计学意义。对存在发表性偏倚的情况，使用剪补法调整偏倚[9]。再次做漏斗图，纳入调整后合并估计值周围的缺失部分。

结果

一、文献检索及筛选结果

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A型肉毒毒素对动物模型皮瓣手术的影响：系统评价和meta分析