双侧臂内侧穿支皮瓣移植即刻乳房再造1例

双侧臂内侧穿支皮瓣移植即刻乳房再造1例

宋达疆1 李赞1 章一新2 周波1 吕春柳1 唐园园1 易亮1 罗振华1

本文来源：《中华整形外科杂志》2023年5月第39卷第5期

DOI:10. 3760 / cma.j.cn114453-20220131-00024

作者单位：1湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科，长沙410008；2上海交通大学医学院附属第九人民医院整形外科，上海200011

通信作者：李赞，Email: zzanli@163.com

引用本文

宋达疆, 李赞, 章一新, 等. 双侧臂内侧穿支皮瓣移植即刻乳房再造1例 [J] . 中华整形外科杂志, 2023, 39(5) : 514-519. DOI: 10.3760/cma.j.cn114453-20220131-00024.

【摘要】

2021年6月15日，湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科收治1例43岁女性右侧乳腺癌患者。患者13年前曾接受左侧乳腺癌改良根治术，6年前接受带蒂腹直肌肌皮瓣移植左侧乳房再造术。入院后行右侧乳腺癌改良根治术+双侧游离臂内侧穿支皮瓣移植右侧乳房再造术，术中以同侧臂内侧皮瓣再造外侧半乳房，尺侧上副血管蒂与胸外侧动脉近心端和胸外侧静脉远心端吻合，以对侧臂内侧皮瓣再造内侧半乳房，尺侧上副血管蒂与胸廓内血管吻合。完成血管吻合后见皮瓣通血良好，两侧臂内侧皮瓣供区直接拉拢缝合。患者术后病程稳定，皮瓣成活良好，供区愈合良好。术后随访2个月，皮瓣供区外观、功能好，未见明显并发症，再造乳房外形欠满意。本病例提示双侧游离臂内侧穿支皮瓣组合移植适合用于再造中小容量的乳房，不足以用于大容量乳房再造。

【关键词】乳腺肿瘤；腹壁下动脉穿支皮瓣；臂内侧皮瓣；乳房再造

基金项目： 湖南省卫计委课题项目（B2019092, 20201650, 20200829）；长沙市科技计划基础研究项目（kq1901074，kq1901077）；湖南省自然科学基金科卫联合项目 (2018JJ6028)

One case of immediate breast reconstruction with bilateral medial arm perforator flaps

Song Dajiang1, Li Zan1, Zhang Yixin2, Zhou Bo1, Lyu Chunliu1, Tang Yuanyuan1, Yi Liang1, Luo Zhenhua1

1Department of Oncology Plastic Surgery, Hunan Cancer Hospital, Changsha 410008, China; 2Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Shanghai Ninth People’s Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200011, China

Corresponding author: Li Zan, Email: zzanli@163.com

【Summary】

On June 15, 2021, a female patient with right breast cancer aged 43 years old was admitted in Hunan Cancer Hospital. She received left mastectomy 13 years ago and left breast reconstruction with pedicled rectus abdominis myuocutaneous flap 6 years ago. After admission, she received right mastectomy and immediate right breast reconstruction with bilateral free medial arm perforator flaps. The lateral side of the breast was reconstructed with the ipsilateral medial arm flap. The superior ulnar collateral vessels were anastomosed with the proximal end of the lateral thoracic artery and distal end of the lateral thoracic vein. And the contralateral medial arm flap was used to reconstruct the medial part of the breast. The superior ulnar collateral vessels were anastomosed with the proximal and distal ends of the internal mammary vessels. After revascularization, the blood supply of the flap was good, and the donor sites were closed directly. The postoperative course of the patient was stable, the flap survived well, and the donor area healed well. In the two-month follow-up, the appearance and function of the flap donor area was good, there were no obvious complications, while the reconstructed breast shape was not satisfactory. This case suggests that the combined transplantation of bilateral free arm medial perforator flaps is suitable for small and medium-sized breast reconstruction, but not enough for large-volume breast reconstruction.

【Key words】Breast neoplasms; Deep inferior epigastric artery perforator flap; Medial arm flap; Breast reconstruction

Fund program: Hunan Provincial Health and Family Planning Commision Project (B2019092, 20201650, 20200829); Changsha Science and Technology Plan Basic Research Project(kq1901074, kq1901077); Hunan Provincial Science and Health Planning Project (2018JJ6028)

Disclosure of Conflicts of Interest: The authors have no financial interest to declare in relation to the content of this article.

Ethical Approval: Ethical approval was given by the Medical Ethics Committee of Hunan Cancer Hospital (202260).

游离腹壁下动脉穿支(deep inferior epigastric artery perforator，DIEP)皮瓣是公认的自体乳房再造金标准[1,2,3,4]，但在少数病例中患者既往接受过腹部皮瓣移植再造一侧乳房，后对侧乳房新发乳腺癌，在治疗乳腺癌的同时患者还有强烈的以自体皮瓣移植再造乳房意愿，此种情况下需要另选其他部位作为皮瓣供区。女性身体特点是大腿、腰臀及上臂内侧组织量通常较为丰富，大腿及腰臀部作为自体乳房再造的皮瓣供区已经得到广泛应用[5,6,7]，然而有不少女性患者视大腿和腰臀部丰满为美，拒绝接受以牺牲这些供区为代价来再造乳房；而几乎所有女性都对上臂内侧赘肉非常排斥，诉求采用上臂内侧皮瓣再造乳房的患者并不少见，这样可同时达到上臂整形的效果。而在临床实际工作中，臂内侧皮瓣由于血管蒂较短、血管管径较细、组织量不足等诸多限制，并没有引起重视，国内鲜见开展，国外也仅见1例采用一侧臂内侧皮瓣移植再造乳房的报道[8]。近年湖南省肿瘤医院肿瘤整形外科完成了1例双侧臂内侧穿支皮瓣游离移植乳房再造手术，现报道如下。

一、病例资料

患者女，43岁，汉族，身高159 cm，体质量71 kg。因"发现右乳房肿物2周"于2021年6月15日收入湖南省肿瘤医院。患者无意中发现右乳房肿块，约红枣大小。乳腺及腋下淋巴结彩超：(1)左乳房再造术后；(2)右乳房9点位置半实性结节，考虑为乳腺影像报告及数据系统(breast imaging reporting and data system，BI-RADS)4b类，恶性不排除，建议穿刺活检；(3)右乳房外上象限低、无回声结节，BI-RADS 3类；(4)右侧腋下区可见多发稍大淋巴结；(5)双侧锁骨上区未见明显增大淋巴结。超声引导下右乳房肿物穿刺活检，病理回报示：右乳房肿块穿刺物倾向恶性肿瘤，间质富于淋巴组织。既往史：2008年曾行左乳腺癌改良根治术，2015年4月行带蒂腹直肌肌皮瓣移植左侧乳房再造术(图1)。婚育史：已婚，育有1女，未绝经。家族史：姑姑患乳腺癌。由于患者既往曾采用腹部皮瓣再造左侧乳房，此次右侧乳房诊断原发性乳腺癌，患者要求再造右侧乳房，但拒绝用腰臀及大腿作为皮瓣供区，强烈要求使用双侧上臂内侧赘肉组织再造乳房，符合采用双侧臂内侧皮瓣移植再造乳房的适应证。完善术前常规检查，术前1 d以可听式多普勒血流探测仪探查下腹部及双侧上臂内侧穿支血管数量及位置，明确下腹部没有更多的血管可用，无法进一步制备下腹部皮瓣转移再造乳房，双侧上臂内侧穿支血管性状满意，无明显手术禁忌证。于2021年6月30日行右乳腺癌改良根治术+双侧游离臂内侧穿支皮瓣移植右侧乳房再造术。

本报道经湖南省肿瘤医院伦理委员会批准(2022年科研快审第60号)，患者知情并同意将其资料用于本报道。

二、手术方法

(一)术前设计

术前详细标记双侧臂内侧穿支皮瓣切取范围，初步规划乳房再造时的联合皮瓣摆放位置及血管吻合方式(图2A)。左侧皮瓣面积为19.0 cm×7.5 cm,用于再造右乳房内侧半并且充填部分乳房中部区域缺损；右侧皮瓣面积为19.0 cm×8.0 cm，用于再造右乳房外侧半和腋窝。

(二)受区准备

患者取仰卧位，全身麻醉气管插管，无需上止血带。手术分供区、受区2个手术组同时进行。受区准备组完成右侧乳腺癌改良根治术及受区血管的制备。在完成腋窝淋巴结清扫过程中保留胸外侧动静脉和胸背血管、神经的完整性。右侧胸廓去除小节段的第3肋软骨以获取最大长度的胸廓内血管，可见胸廓内血管由较粗的1条动脉和1条静脉构成，动脉位于外侧，静脉位于内侧。术中将胸壁皮肤切缘送冰冻病理，回报切缘未见癌侵犯。

(三)皮瓣制备

与此同时，皮瓣制备组完成双侧游离臂内侧穿支皮瓣的制备。右侧行乳腺癌改良根治术的同时，先切取左侧臂内侧皮瓣(图2B)。常规沿皮瓣设计线从后方切开，尽量多携带脂肪于皮瓣内，由后向前于肌膜深层掀起皮瓣，携带深筋膜，在肌间隔的后方可以看见肌间隔前方若隐若现的2条粗大穿支。沿途发现数条较大的肌支，确定都来自于与臂内侧肌间隔穿支同源的尺侧上副动脉。肌支大多进入肱肌和肱三头肌，尤其以进入肱三头肌的较多，确定血管来源及走行方向后，长段分离肌支并结扎离断。进一步向前分离，在肌间隔内显露前臂内侧皮神经和臂内侧皮神经。左侧臂内侧穿支皮瓣的特点是2条粗大穿支既有共干同源的动静脉，又并不共干。尽量将远端穿支的静脉分离至其从腋静脉发出平面，以获得最大长度，从而获得备选挽救方案。如果近端穿支血管的伴行静脉为皮瓣供血回流不足，可以额外吻合远端穿支的粗大伴行静脉。以常规方法完成右侧臂内侧皮瓣制备，沿途分离操作要特别小心，保留尺神经、正中神经、腋静脉、腋动脉的完整性。长段分离臂内侧皮神经并携带于皮瓣内，制备成带感觉功能的臂内侧皮瓣(图2C)。从血管蒂发出平面结扎离断两侧皮瓣血管蒂(图2D，2E)。

(四)血管吻合

右侧尺侧上副动脉与胸外侧动脉近心端吻合，胸外侧静脉长段分离但保持完整，准备将其粗大的1条分支远心端静脉与皮瓣静脉吻合。尺侧上副动脉还有另外1条伴行静脉，但完全没有静脉回血，动脉吻合完毕后，较细的1条伴行静脉只有少许静脉回血，予以肝素盐水反复冲洗后稍微好转。以9-0显微缝线将有静脉回血的较细的伴行静脉与胸外侧静脉远心端吻合。另外1条伴行静脉完全无回血，予以结扎备用，长段观察仍然无改善，不予以吻合，从而保留粗大的胸外侧静脉完整性。

左侧臂内侧皮瓣实际旋转角度为逆时针90°，这样方便将近端穿支及其伴行静脉与胸廓内血管的近心端吻合，而远端穿支及其伴行静脉与胸廓内血管的远心端吻合。其实左侧尺侧上副动脉的伴行静脉本身较细，虽然也有分支口，可以用于扩大管腔，但是长度反而受限。与之相比较，远端穿支的伴行静脉直接来自于肱静脉，其较粗，而且长度更长，所以决定将远端穿支的伴行静脉与较短的胸廓内静脉远心端吻合，有助于皮瓣的摆放和塑形(图2F)。首先吻合远端穿支动脉与胸廓内动脉远心端，紧接着将远端穿支的粗大伴行静脉与胸廓内静脉远心端吻合，皮瓣通血满意。为了保证皮瓣的血运完全可靠，进一步将近端穿支动脉与胸廓内动脉进行吻合，将近端穿支动脉的伴行静脉一直分离到尺侧上副动脉伴行静脉发出平面，此处管腔更粗，但是不需要保留典型的梯形结构，而是直接灵活地在分叉处切断不需要的节段，以获取最大的静脉吻合管径(图2G)。

(五)乳房塑形

术者要特别关注皮瓣的摆放细节，皮瓣呈半立位状态，不能完全平铺，也不能完全竖立，而以灵活调整和方便血管吻合为目的，可能每吻合1条血管就需重新调整皮瓣的位置。由于两侧皮瓣的血管蒂都较短，灵活调整非常困难，所以右侧臂来源皮瓣主要再造乳房的右侧部分，左侧臂来源皮瓣再造乳房的左侧部分(图2H)。总体乳腺标本切除质量为600 g，而两侧皮瓣质量合计为440 g，组织量仍然不足，难以达到完美塑形，实际操作并不复杂(图2I)。胸壁留置2根引流管，分别位于乳房下极和腋窝。乳房的上外侧区域较为空虚，这也是双侧臂内侧皮瓣无法到达的区域。两侧皮瓣供区直接拉拢缝合，各留置1根引流管(图2J，2K)。

(六)术后处理

术后加强补液扩容、抗感染、营养支持治疗。术区烤灯照射保暖，患者保持平卧位卧床休息7 d，双侧上肢外展45°；予塞来昔布镇痛、肝素抗凝、广谱抗生素抗感染治疗等。术后第1~3天每小时观察1次皮瓣血运，术后第4天起每4小时观察1次皮瓣血运，如发生皮瓣淤血、肿胀，及时行血管危象探查及处理。术后1周内予无渣饮食，术后第2天开始鼓励患者进行床上双下肢抬腿、膝踝关节屈伸活动，预防血栓形成；术后第5天拔除导尿管并逐渐下地行走，术后第7天开始指导患者下床活动。创面采用半暴露换药处理，保持伤口干燥、会阴部清洁。根据引流液情况，术后第4天拔除双侧皮瓣供区引流管，术后第6天拔除胸壁皮瓣下引流管。

三、结果

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