摘 要
脂肪移植术后成活机制十分复杂，在脂肪的获取、制备和移植过程中不同的操作方法以及患者自身因素等都可能对术后脂肪成活率造成影响，并且各影响因素之间又相互制约，导致手术效果难以预测。近年来针对脂肪移植术后成活率进行了大量研究，以期找到最优的手术方法。本文就脂肪移植术后成活率的相关研究进行综述。
张来鑫，张家瑞，王 恒，包明菲，姚 程，郭万厚
华北理工大学附属医院整形外科
本文发表于《中国医疗美容》2023年第5期
DOI：10.19593/j.issn.2095-0721.2023.05.021
2 脂肪获取过程中对脂肪成活率的影响因素
2.1 吸脂针对脂肪移植物成活率的影响
吸脂针形制多样。从吸脂针的长短、粗细到吸脂孔的多少、形状、大小及开口位置，再到吸脂针头端的形状等各不相同。不同形制可能影响脂肪颗粒的大小和它所受到的剪切力，从而对所获得的脂肪活性产生影响[8]。Kirkham等[9]分别用3mm、5mm直径的吸脂针抽取人体脂肪，再用14G注脂针注入裸鼠体内，6周后发现5mm吸脂针获得的脂肪移植后体积保留率更高。李立威[10]用四种不同管径的吸脂针进行脂肪获取，发现吸脂针管径越大，脂肪的成活率就越高......
2.2 肿胀液对脂肪移植物成活率的影响
Keskin[12]等通过对肿胀麻醉前后收集到的脂肪进行免疫组化分析后发现，肿胀液增加了脂肪细胞磷脂周蛋白的相对磷酸化，使细胞更易破裂分解，不利于脂肪细胞存活。Goldman等[13]通过研究发现肿胀液中的利多卡因可显著增加吸脂液中血管基质组分（SVF）和脂肪源性干细胞（ASC）的凋亡。因此在进行脂肪移植时建议肿胀液中不加入利多卡因，特别是如果患者的抽出的脂将用于脂肪移植。而Grambow等[14]通过抗体染色和流式细胞术对肿胀麻醉后抽取的脂肪进行分析认为利多卡因对SVF和ASC的数量或活力无影响。
2.3 抽吸设备及压力对脂肪移植物成活率的影响
目前常见的脂肪获取方法有负压抽吸法和剪碎法，剪碎法对脂肪细胞损伤轻，获得的细胞较完整，移植后成活好。但是剪碎法本身对取材区损伤大，临床更常用的是负压抽吸法。负压吸脂虽然对细胞的破坏性更大一些，移植后细胞成活率不如剪碎法高，但获得的脂肪组织内脂肪源性干细胞(ASCs)再生能力没有明显差异[15]。而负压吸脂获取脂肪源性干细胞(ASCs)更为方便，移植后再生潜力更大。负压抽吸法又包括了注射器负压吸脂法和泵辅助负压吸引法......
2. 4 获取脂肪细胞时其他因素对脂肪移植物成活率的影响
获取的脂肪移植物活性还可能受体重指数、取材部位、患者年龄等影响。Cucchiani[21]等研究认为体重指数越大患者脂肪细胞的活力越低。其他研究认为体重指数越大基质细胞的分化能力越差，这种差异与年龄无相关性[22]。我们常用的自体脂肪取材部位是腰腹部、上臂、后背、大腿、小腿等。Padoin等[23]研究认为大腿内侧及下腹部的脂肪细胞浓度高于其他取材部位。在脂肪移植时在这两个部位取材似乎效果更好。Li等[24]取人体五个不同部位的脂肪移植到裸鼠体内，结果发现移植后的组织学参数和体积都没有差别。
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3 分离纯化过程中与脂肪细胞成活率相关的影响因素
3.1 分离方法对脂肪细胞成活率的影响
目前常采用的脂肪分离纯化方法有离心法、过滤法、静置法和清洗沉淀法。Coleman推荐用3000转/分，3分钟，离心力1200g来离心脂肪，可以减轻离心对脂肪细胞的破坏。Ferraro等[25]使用1300转/分，离心5分钟，与Coleman推荐的离心方法进行比较。结果前者所获得的更多的完整脂肪细胞，并且保留了大量具有再生潜力的脂肪干细胞。Pulsfort[26] 将脂肪组织用8种不同的离心速度处理后分析其活性，发现不同的离心速度对脂肪细胞活性没有明显影响。另外在离心后脂肪会因密度不同而分层，有研究认为，离心后的脂肪下层的成活率更高[27]。过滤法常用的有棉垫过滤法和筛网过滤法。棉垫过滤法通过棉垫的吸附作用，将脂肪中的水分和油脂充分去除，这个过程基本不会对脂肪细胞造成破坏[28]。但在吸附过程中通过网眼的渗漏，会损失一部分脂肪。另外棉垫上的细小纤维会混入脂肪中。这些纤维异物有可能增加大剂量脂肪移植后油囊和钙化产生的几率......
3.2 添加物对脂肪细胞成活率的影响
基于脂肪再生理论，为了提高移植脂肪细胞的成活率，人们尝试在脂肪细胞中加入其他成分，既细胞辅助脂肪转移(CAL)技术。脂肪干细胞(ADSCs)来自于脂肪组织中，具有多分化和增殖潜能。Shin等[35]在自体脂肪隆胸的脂肪细胞中加入ADSCs，术后都得到了较高的脂肪体积保留率，而且通过对比发现，加入的ADSCs量越大，效果越好。富血小板血浆（PRP）激活后可以释放血管内皮生长因子（VEGF）、表皮生长因子（EGF）、转化生长因子(TGF-β)、血小板衍生生长因子(PDGF)等促进再生的多种成分。在脂肪移植时加入PRP可以增强ADSCs增殖和分化能力，促进移植后脂肪的血管化，改善局部血液循环，从而提高脂肪的成活率[36, 37]......
3.3 纯化过程中其他影响脂肪细胞成活率的因素
纳米脂肪中含有丰富的脂肪来源干细胞(ADSCs)和间质血管组分(SVF)，这些成分对浅表的真皮再生有着显著的效果[47]。Cucchiani[48]等研究认为脂肪细胞长时间暴露于空气中会降低脂肪细胞活力，因此应在封闭环境吸脂并通过洗涤沉淀来纯化脂肪细胞。
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4 移植注射过程中脂肪细胞成活率的影响因素
4.1 注脂针对脂肪细胞成活率的影响
根据脂肪成活理论，当脂肪移植后距离受体床超过2毫米，脂肪移植物就会发生坏死。因此我们在移植脂肪时应选择合适孔径的注脂针。Sezgin等[49]采用微针结合脂肪移植进行面部年轻化治疗，与普通注脂针脂肪移植的患者进行对比，发现微针治疗的患者皮肤质地改善更明显，移植后的脂肪成活率也更高。Chung等[50]使用一种新型的自动化脂肪组织注射器与与改良Coleman脂肪移植技术进行对比，发现脂肪组织注射器造成的组织损伤更小，移植后脂肪成活率更高。James[51]等研究认为14G以上的注脂针在注射后可能导致脂肪移植物中心性坏死。因此应该使用更小的注脂针。而安然[52]在使用12G、16G、18G注脂针进行研究时发现，注脂针管径越小，脂肪成活率越低。有研究认为注脂针直径2.5mm时脂肪的成活率最高[53]。但是这种注脂针明显不适用于进行面部等需精细注射的部位。
4.2 注射层次方法对脂肪细胞成活率的影响
基于脂肪细胞成活理论，为了避免注射后脂肪移植物发生中心性坏死，目前多采用多点、多层次、多隧道的注射方法，这种注射方法可以使脂肪移植物分布更为均匀[54]。Hu[55]等采用多类型、多方法、多层次的金字塔形注射方法，在面部脂肪移植中取得了良好效果。Li[56]等在胸部不同平面进行自体脂肪移植隆胸术时发现，虽然术后脂肪成活率无明显差异，但油囊等并发症的发生率却有所区别。这也提示不同层次注射对脂肪成活会有影响。合适的层次至少可以减少并发症的发生率。Constantine等[57]在大鼠的腹股沟和皮下部位进行脂肪移植后观察血管生成情况，以此来确定不同注射层次对脂肪细胞成活有无影响。研究结果是两个部位的血管生成情况没有差别。另一项研究则认为脂肪细胞在脂肪垫中的成活率高于皮下，皮下高于肌肉内[58]。
4.3 移植过程中其他影响脂肪成活率的因素
目前有用体外扩张器辅助脂肪移植来增加成活率的报道，利用扩张器的负压可以改变局部组织间隙压力，增加受区血液供应，促进脂肪细胞成活及再生[59]。Liang等[60]通过动物实验研究发现，在进行自体脂肪移植后给予高压氧治疗，能够提高自体脂肪移植的成活。Denadai等[61] 研究在注入相同量脂肪的情况下，第二次手术脂肪成活率要明显优于第一次。Wang等[62]研究发现在排卵期进行脂肪隆乳术的患者其脂肪成活率高于在黄体期和卵泡期的患者，而后两者的脂肪成活率没有明显差别。他们的另一项研究发现，有哺乳史的脂肪隆乳术患者自体脂肪成活率较高[63]......
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