臀部脂肪移植的安全性

    随着人们生活水平的提高和审美观念的改变，臀部塑形逐渐进入求美者的视线。临床上，求美者面临包括臀部松弛下垂、平坦、凹陷、轮廓不佳等以脂肪容量不足和分布不均为主的问题[1]。针对臀部整形，常见的手术方式包括硅胶假体置入、自体脂肪抽吸和填充、自体组织瓣移植以及透明质酸注射等[2]，其中，自体脂肪抽吸和填充得到了广泛应用。然而，随着手术的开展，随之而来的严重并发症逐渐引起学者们的重视，并就此展开了一系列讨论和研究。本文通过文献回顾，对臀部脂肪移植的安全性进行了分析与总结。

    一、臀部脂肪移植的起源

    1986年，Gonzalez和Spina[3]发文介绍运用脂肪移植进行臀部维度增大的手术，是最早记载臀部脂肪移植的文献[4]。1988年，Matsudo和Toledo[5]也介绍了他们的臀部脂肪移植经验。由于起源、流行于巴西，臀部脂肪移植也被称为巴西臀部技术、巴西臀部提升[4,5]。近年来，臀部脂肪移植手术在欧美等国家发展迅速，年手术量增长率达20%~40%[4,6,7]。由于观念转变、文化传播等因素，我国女性对臀部塑形的需求也越来越多[8]。脂肪移植手术技术日渐成熟，基本形成了皮下、深层脂肪层及臀大肌内注射的"多层次注射"共识，认为肌肉内脂肪注射不仅是臀部塑形的重要步骤，也是增加血供、提高注射脂肪成活率的关键[9,10]。

    二、臀部脂肪移植的安全性质疑

    脂肪抽吸和脂肪填充可能会伴随着脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征等并发症。脂肪栓塞是由于脂肪颗粒进入血液系统从而导致相关脏器供血不足发生梗死的严重并发症。而脂肪栓塞综合征是由外伤、手术等原因引起的，在体内物理、化学、生物等综合因素共同作用下出现的脂肪球在肺部和脑部等微血管丰富的组织脏器中发生聚集栓塞，进而导致的一系列病理生理改变，以低氧血症、神经系统病变、皮肤黏膜出血为主要表现。就在臀部脂肪移植手术量节节攀升时，有学者对其安全性提出质疑，认为臀部脂肪移植具有较高的脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征风险[11]。2015年，Cárdenas-Camarena等[12]发表研究结果，直指臀部脂肪注射致死病例。该研究通过回顾性研究，调查了墨西哥10年内与臀部脂肪抽吸注射相关的死亡病例以及哥伦比亚15年内的脂肪栓塞死亡病例。结果显示，共22例臀部脂肪移植死亡病例，其中14例发生于术中，8例发生于术后24 h内，单侧脂肪注射体积平均为214 ml。该研究认为，脂肪栓塞发生是由于移植脂肪直接注射入臀部血管，且深层肌肉内有丰富的血管网，因此该研究建议，行臀部肌肉内注射时应保持注射针位于皮下和肌肉浅层，避免层次过深，避免进入梨状肌周围间隙，尽可能减少对臀部血管的损伤。

    该论文一经发表，就引起了学术界对臀部脂肪移植潜在风险的关注，并展开了广泛讨论[13]，相关研究与日俱增。2016年，Sinno等[14]发表了1篇比较臀部硅胶假体和脂肪填充术满意度和并发症的文章，共纳入3 567例患者，结果发现与硅胶假体相比，虽然臀部脂肪填充的整体并发症发生率更低，但是却有死亡病例和肺栓塞等严重并发症出现。同年，Condé-Green等[15]发表的meta分析中称，研究纳入的19篇文章中有46.7%的研究建议在臀部脂肪移植术中，脂肪应注射到皮下和肌肉层，26.7%的研究建议只在肌肉层注射，剩余26.7%的研究建议在皮下或肌肉筋膜下注射。关于脂肪移植的安全性问题，仍未得到广泛认同。

    2017年，美国美容外科教育基金会成立专项小组就臀部脂肪移植这一问题进行调研，该项目通过对美国美容整形外科协会、国际美容整形外科协会共计4 843名会员进行问卷调查来评估臀部脂肪移植的危险性。结果显示，臀部脂肪移植的死亡率为1/3 000左右，位列整形美容手术死亡率之首，是整形美容手术平均死亡率的10~20倍[16]。此外，该研究还发现，避免肌肉深层注射、注射针平行于肌肉、使用大于4.1 mm的注射针，可有效降低发生肺脂肪栓塞的风险。该研究的发表，使得学术界基本达成了臀部脂肪移植具备高风险的共识。2018年，Plastic and Reconstructive Surgery主编、原美国整形医师协会主席Rod J. Rohrich专门撰文就臀部脂肪移植的安全性进行讨论，总结归纳了降低脂肪栓塞风险的几条原则：(1)高风险筛查，包括有血液系统疾病、服用抗凝药物、深静脉血栓或肺栓塞病史/家族史、下肢静脉曲张的患者；(2)熟悉局部解剖；(3)危险三角，以髂后上嵴、大转子和坐骨结节的连线形成三角形区域，在该区域内保持皮下注射，避免肌肉内注射；(4)使用直径大于4.1 mm钝针以防止注射针对动静脉直接损伤；(5)注射时保持注射针移动；(6)避免注射局部压力过高[6]。这一指导性文章的发表，为临床较为安全地开展臀部脂肪移植提供了依据。

    三、臀部脂肪移植安全性问题的解剖学证据

    尽管学界对臀部脂肪移植的安全性问题已达成共识，但臀部脂肪注射是否应该包括肌肉内注射，仍无定论[9,17,18,19]。Del Vecchio等[20]于2018年对这一问题进行了探究。该研究通过对尸体臀部进行脂肪模拟物注射，研究不同层次注射后的脂肪迁移情况。结果发现，肌肉内注射脂肪模拟物，即使仅仅注射于肌肉浅层，也会发生其向深层肌肉及深层肌间隙的迁移，并蔓延至坐骨神经、大血管周围；而皮下注射脂肪模拟物，在肌间、肌肉深层未发现迁移。通过尸体解剖，该研究提出了"静脉牵拉"理论：当脂肪移植物注射于肌肉间，由于臀大肌表面的浅筋膜阻挡以及臀大肌深面筋膜缺失，脂肪会通过肌肉间迁移向臀肌下、肌间隙聚集，导致间隙内血管被动牵拉，引起静脉撕裂。此时，由于脂肪注射后的局部高压状态，脂肪被虹吸入静脉，从而进入体循环，最终导致肺部脂肪栓塞和脂肪栓塞综合征。2019年，Wall等[21]进行了进一步深入研究，将尸体臀部分为4组：筋膜完整组、注射针损伤筋膜组、筋膜开窗组及扩张振动脂肪注射组进行脂肪注射，并对皮下组织内压力进行监测。结果显示：筋膜完整组及注射针损伤筋膜组，均未发生肌肉间脂肪迁移，注射物迁移局限于皮下组织间，而筋膜开窗组发生了严重的肌肉间迁移。国内孟湉等[22]通过对14具成人尸体进行解剖学研究发现，臀大肌深层筋膜为肌外膜性筋膜，菲薄透明、易穿透，为脂肪组织在肌肉内、肌间隙迁移提供了强有力的解剖学支持。上述研究表明，臀大肌浅筋膜的存在，作为坚固的保护层，可有效阻止皮下注射的脂肪组织向肌肉内、肌间隙迁移，从而避免了静脉损伤及脂肪栓塞等并发症的发生。该结论进一步说明了臀部脂肪移植严格限制于皮下注射的必要性。另一项解剖学研究则发现，臀部的皮肤组织与筋膜层和坐骨结节之间存在连接韧带，导致局部注射的脂肪更容易顺着这一韧带结构向深层蔓延，进而导致更高的并发症风险[23]。

    四、臀部脂肪移植的危险区域

    为了尽可能减少脂肪注射导致的严重并发症，除了限制注射层次，根据臀部解剖和重要血管神经的走行，研究者们定义了臀部注射的"危险三角"，认为在此区域内进行臀部脂肪移植，损伤大血管、神经及发生脂肪栓塞等并发症的概率较高。臀部重要血管神经主要包括：通过梨状肌上孔的臀上动静脉和臀上神经，通过梨状肌下孔的坐骨神经、股后皮神经、臀下动静脉、臀下神经、阴部内动静脉和阴部神经[22]。如前所述，Rod J. Rohrich定义的臀部危险三角的3个顶点分别为髂后上嵴、大转子和坐骨结节[6](图1A)，该区域标记了臀部主要血管和坐骨神经的范围，作者认为如果在此区域内进行深层肌肉注射，坐骨神经和血管损伤的风险较高。而Rosique[4]则将骶骨上端和两侧臀下皱襞水平、大腿内侧2/3定义为危险三角的3个顶点(图1B)，但是该区域明显将臀上动静脉排除在外。此外，Del Vecchio等[20]给出了相对精确的臀部血管体表定位方法：以股骨大转子为顶点，髂后上嵴和骶管裂孔为底作字母"A"，中间横线两端即为臀上、臀下动脉的体表投影(图1C)；临床中亦以髂后上嵴与股骨大转子连线中上1/3交点作为臀上动脉出梨状肌上缘处。尽管范围不尽相同，但划定危险三角目的在于提高临床警惕性，坚持皮下注射，尤其在重要血管神经附近要严格杜绝肌肉内脂肪注射，尽可能减少并发症。

    五、总结与展望

    随着审美观念转变，臀部脂肪移植的诉求必定会越来越多，但随之而来的安全性问题不容忽视。近年来国内外学者对臀部脂肪移植的安全性进行了大量研究，达成了臀部脂肪移植应局限于皮下的共识，并提出了臀部脂肪填充较为成熟的安全原则：(1)高风险患者筛查；(2)严格坚持皮下注射，杜绝肌内注射；(3)使用直径大于4 mm的注射针；(4)保持注射针平行于臀大肌；(5)边退针边注射；(6)避免局部压力过大。至于手术效果方面，Cansancao等[24]认为臀部皮下脂肪注射可获得与肌内注射相似的手术效果。但是如何保证注射针位于皮下而不刺入肌肉层，仍是临床面临的实际问题，可尝试通过超声引导进行术前、术中定位以控制脂肪注射层次[25,26]。另外，随着手术理念的进化和脂肪移植理论的进步[27,28,29,30]，局部脂肪移植的体积可能会有所减小，从而降低局部张力，减少严重并发症的发生。

    利益冲突 本文作者与论文刊登的内容无利益关系

参考文献

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第十三期内容

自体肋软骨移植在女性初次鼻综合整形术中的应用

臀部软组织解剖及脂肪塑形安全层次探讨

Binder综合征的病因分析与治疗策略

颞部注射填充致颅内栓塞的解剖机制及危险因素研究