拱顶石穿支岛状皮瓣在面部缺损修复重建中的应用进展

    颌面部缺损的修复重建方法有很多，如皮片移植、局部皮瓣转移和游离皮瓣移植等。其中局部皮瓣可直接通过缺损周围的邻近组织进行制取，无须吻合血管，远期颜色和质地与周围组织相近，因此是修复颌面部缺损的首选方式。拱顶石穿支岛状皮瓣(keystone design perforator island flap，KDPIF)[1]因具有设计简单、血供丰富、适用范围广(从顶枕部到足部均可适用)[2,3,4,5]、术后外观良好等优点，已被广泛应用于躯干、四肢和身体其他部位[6,7,8,9]的缺损重建中。而应用KDPIF进行颌面部缺损重建的有关报道则相对较少[10,11,12]，有学者认为主要有以下原因：由于颌面部的血运十分丰富，各种局部皮瓣如旋转皮瓣、V-Y推进皮瓣、菱形皮瓣等已经在临床应用上取得了良好效果，KDPIF作为一种局部皮瓣技术的补充尚未完全引起颌面外科医生的兴趣；许多医生往往对包含显微外科技术(如血管吻合)的皮瓣兴趣更加浓厚。因此，无需显微外科技术的KDPIF在一定程度上被相关医生所忽视[13,14,15]。但综合KDPIF的适用范围及优点，笔者认为在面部缺损的修复重建中，KDPIF也是一个值得外科医生考虑的术式。

    一、KDPIF的来源

    KDPIF由Behan[1]于2003年首次提出，其借鉴罗马建筑术语中的拱顶石对该皮瓣进行命名。所谓的拱顶石又名拱心石，是拱圈正中间的上大下小的梯形石，正因为上大下小所以能将拱圈挤紧，使整个拱圈成为一个整体，在巨大的压力下愈加坚固(图1)。

    二、KDPIF的设计原理

    KDPIF总体上来说是一种基于肌皮穿支或筋膜穿支血管的推进皮瓣，由于其核心血供来源于穿支血管和皮下血管网，因此我们在设计KDPIF时应尽可能定位主要穿支，以达到最大限度地增加皮瓣血流灌注的目的[16]。在应用KDPIF修复四肢缺损时，超声多普勒血流仪有助于对穿支进行准确定位[17,18]。但是Lim等[13]认为在颌面部这种穿支丰富的区域，有着庞大的血管网连接为KDPIF提供可靠的血管灌注[18]，因此无需准确定位穿支位置。KDPIF与传统皮瓣相比存在2个根本差别：(1)皮瓣与机体床未经分离；(2)皮瓣边缘皮肤虽然与机体分离，但其下方进入皮瓣的皮下血管、神经和淋巴管得到最大程度地保留[19]。因此，将皮瓣置于穿支点上是KDPIF的基础，首先保证了皮瓣的生存能力，同时使得皮瓣具备更大的移动范围。而KDPIF的可移动性又有3个主要原因[16,17]：(1)皮肤层(尤其是真皮层)的松解；(2)浅筋膜(皮下组织层)的松解；(3)肌层以上深筋膜的松解[16,18]。在对KDPIF的逐步解剖过程中，术者可以观察到皮瓣周围的张力逐渐减小，对皮瓣边缘进行最小程度地分离可以提供额外的移动范围，与此同时又能保证皮下穿支的完整性不被破坏[13,16](图2)。

    三、KDPIF的分型

    Behan[1]最初将KDPIF分为4种不同类型(Ⅰ~Ⅳ)，并进一步将Ⅱ型细分为ⅡA和ⅡB型。其中Ⅰ型的设计和制取最为简便快捷，而Ⅱ~Ⅳ型均为在Ⅰ型的基础上进行变化，总体而言，掌握Ⅰ型便能很好地理解其他类型。以下为4种KDPIF的基本描述。

    (一)Ⅰ型

   Ⅰ型为经典标准式KDPIF，即切开皮瓣皮下组织，在深筋膜浅面分离皮瓣边缘(创面侧除外)，适用于人体的大部分区域。病变切除后遗留的缺损呈梭形，其最大宽度一般应≤2 cm，皮瓣一侧底边应紧邻缺损缘，两侧顶角呈90°向外展开，皮瓣宽度与缺损最大宽度之比应为1∶1；此外，皮瓣应设计在紧邻缺损部位较松弛的区域，这样更有利于推进皮瓣覆盖缺损，两侧底角以V-Y缝合方式关闭(图3)。

     (二)Ⅱ型

    Ⅱ型KDPIF分为ⅡA型和ⅡB型2种类型(图4)。ⅡA型为切开深筋膜的KDPIF，沿皮瓣外侧弧形底边切开深筋膜层，以使皮瓣有更大的活动度，同时保证位于皮瓣中心区域的穿支不受损害。ⅡB型为需要采用皮片移植修复继发缺损的KDPIF，当中央皮瓣区域张力过大，继发缺损不宜直接缝合，则需行皮片移植进行修复。

     (三)Ⅲ型

    Ⅲ型为双侧KDPIF，由2个相对的KDPIF围绕中央的缺损设计而成(图5)。由于Ⅲ型KDPIF可以最大程度地松解周围组织，从而最大限度地减小中央皮瓣的张力，更加利于皮瓣的成活，因此Ⅲ型KDPIF尤其适用于修复直径为5~10 cm的组织缺损(如背部、臀部、下肢等)或软组织松弛程度较低的缺损[20]。然而，由于面颈部组织的天然松弛性，这种特殊类型的KDPIF并不常用于头颈部缺损的修复重建。另一个阻碍其在头颈部应用的原因是美观原则，为了最大限度地减轻整复带来的明显瘢痕，外科医生会考虑在松弛的皮肤张力线和面部自然解剖分区交界处隐蔽切口[21,22]。

    (四)Ⅳ型

    Ⅳ型KDPIF为旋转皮瓣，同样需切开深筋膜，该型皮瓣皮下基底部分的1/2至2/3都被破坏，因此非常方便旋转或推进至邻近的缺损，其血供来源于未掀起的皮瓣部分，适用于四肢关节表面缺损及合并骨外露者[1,14,19]，目前在颌面部应用较少[15](图6)。

    四、面部松弛皮肤张力线(relaxed skin tension line，RSTL)和面部美学亚单位概念

    在颌面部缺损修复重建中，患者首先考虑的都是美观问题，或者说将美观与功能恢复并重。如果术者在修复术中考虑到面部RSTL和面部美学单位原则[18,23,24,25]，美观和功能二者是可以兼顾的。也就是说在设计皮瓣时，将面部的皮肤切口与RSTL的方向尽量保持一致，以此来减小切口的张力，促进其更快地愈合，使术后形成的瘢痕最小化，亦或是将瘢痕隐藏在面部皮肤正常的皱纹线内[18,26,27]而不易被发现，从视觉效果上面部比较美观。

    面部美学单位的概念最早是由Gonzalez-Ulloa[28]于1956年提出，他描述了14个面部美容单元，包括前额、左右脸颊、鼻部、左右上眼睑、左右下眼睑、左右耳廓、上唇、下唇、脑区和颈部。在复杂的面部重建中，通过用组织学、厚度、颜色和质地相似的移植物去修复缺损的皮肤，术后可获得更好的美学和功能效果。为了要做到这一点，医生应尽力将手术切口边缘隐藏在每个面部单位的自然边界内。而Menick[26]则在Gonzalez-Ulloa的基础上提出了面部美学亚单位理论，这意味着如果术后瘢痕可以与某区域亚单位的形状相匹配，那么在光和阴影的效果下瘢痕会被误认为是正常面部外形的一部分，从而达到较好的视觉效果。

    五、KDPIF的手术技巧和应用

    在应用KDPIF修复面部病变切除后继发缺损时，需根据面部RSTL和美学单位来设计皮瓣[13,18](图7)，主要有以下几点原则：(1)根据缺损周围组织的松弛性，特别是鼻部、额部及眼周区域，皮瓣宽度需大于缺损宽度；(2)Ⅲ型KDPIF是针对单个皮瓣无法覆盖的较大缺损设计而成，此时每个皮瓣的宽度应略小于缺损的宽度；(3)皮瓣长轴应尽量与面部RSTL平行，可以最大程度地减轻切口张力和术后瘢痕形成；(4)两侧不对称的KDPIF设计时应尽可能沿着面部RSTL或面部美学亚单位做切口，这样可以分散对术后瘢痕的注意力，营造一种正常皮肤结构的错觉；(5)KDPIF的特征在于皮瓣的最小化破坏和穿支的最大程度保留，其移动是通过释放皮肤层和筋膜层来实现的，而通过最小程度地松解皮瓣边缘可获得进一步的移动，与此同时还能尽量保证穿支完整性不被破坏；(6)在皮瓣设计及分离的过程中，应尽可能保留浅静脉和感觉神经，以维持皮瓣的血运和感觉[17]；(7)缝合关闭缺损时，注意皮瓣两侧底角以V-Y方式减张缝合，两侧顶角缝合时产生的"猫耳朵"修剪掉即可，术后可覆盖温和敷料适度加压[18]；(8)因面部形态具有多样性，为了更有效地利用周围供区组织来达到充分动员皮瓣和关闭切口的目的，在设计时不必太拘泥于"拱顶石形态"。

     (一)鼻部缺损

    同前所述，整复鼻部缺损的KDPIF仍然尽可能沿着面部RSTL或面部美学亚单位设计，以使切口和术后瘢痕得到最大程度的隐蔽[18]。Kostopoulos等[21,22]应用KDPIF成功修复直径达2 cm的鼻部缺损和直径达1.5 cm的鼻翼缺损。在他们的报道中，对于鼻尖、鼻背及直径>1 cm的鼻翼缺损，应用Ⅲ型KDPIF成功覆盖创区，并取得较好效果[21]；而对于直径<1 cm的鼻翼缺损，Ⅰ型KDPIF是不错的选择；若鼻部缺损直径>2 cm，他们并不推荐应用KDPIF进行修复，这是因为鼻部组织缺乏进一步推进的能力[22]。然而，2019年Yoon等[18]成功应用KDPIF整复了直径达3 cm的鼻部缺损。Lee等[23]遵循面部RSTL和美学亚单位的原则采用KDPIF对15例鼻部缺损患者进行了修复重建，鼻部皮瓣均成活，功能得到恢复，术后瘢痕不明显，患者满意度较高。

     (二)眼部缺损

    眼睑部位的缺损修复重建既要恢复其功能，又要维持其正常外观。Loh等[24]沿着下眼睑亚单位的边界设计KDPIF修复下眼睑缺损，其认为KDPIF有保存美学亚单位的能力，可以将瘢痕隐藏在自然皮肤褶皱及纹理中，并通过保留局部组织(如神经、血管)来保证相应的功能。Kostopoulos等[25]应用改良型KDPIF和降眉间肌肌纤维桥重建内眦，也获得良好的疗效，依据面部美学亚单位的原则，他们应用了包含内眦亚单位区域的改良式KDPIF覆盖内眦缺损，并增加了肌纤维桥。该方法使得皮瓣与缺损内凹处更加匹配[26]。最终形成的瘢痕几乎与面部RSTL平行，并且被面部皱纹很好地掩盖。综上所述，对于眼睑单位的缺损，KDPIF不失为是一种很好的修复手段[24,25]。

     (三)颊部和其他部位的缺损

    Behan等[15]报道，基于颧下、耳后和枕动脉的Ⅳ型KDPIF可以修复更大的颊部、腮腺和耳前缺损。Lim等[13]认为，由于面部有极其丰富的穿支，并有大量的血管网连接，在面部设计各种类型的KDPIF自由度很高。但在设计时要优先考虑面部RSTL和面部美学亚单位[18]。Almeida等[29]还应用KDPIF成功修复了1例面积为5 cm×6 cm的颊部鳞癌术后继发缺损。对于此类面积较大的缺损，其方法是充分松解皮瓣下方组织，使皮瓣获得最大的移动度，术后患者愈合良好，对外形满意。以上成功案例均提示在面部缺损的修复重建中，外科医生在设计KDPIF时应尽可能遵循RSTL和面部美学亚单位原则。

     六、应用KDPIF修复面部缺损时的注意事项

    首先，在应用KDPIF修复皮肤张力较大的区域(如额部中央亚单位、鼻部中央亚单位及受放疗区域)时，建议皮瓣宽度与缺损宽度比例扩大到2∶1，并且采用相应的改良型皮瓣来实现皮瓣进一步的移动和减小张力[18]。其次，对处于炎症状态下的创面，应用KDPIF修复时更应慎重，因为此时创面愈合并发症发生率较高[13]。所以对于此类创面，外科医生应当严格控制炎症进展，给予必要的清创、换药及抗生素治疗[13]。最后，即便KDPIF能最大限度地减小术后瘢痕，术前外科医生仍然应当向患者说明瘢痕形成的可能性，并强调术后瘢痕处理的必要性。

    七、小结与展望

    如今，众多局部皮瓣整复技术成熟，KDPIF作为一种相对较新型的局部皮瓣，在颌面部应用是否具有更明显的优势尚在研究之中，但其目前所表现出的优点，如血供丰富、易成活、技术要求相对较低、应用范围广等，使其被越来越多的医生及患者所接受。而在颌面部缺损的修复重建中，其局限性是仅适用于中小型缺损，若缺损过大，修复术后形成的瘢痕也会比较大，对美学要求高的患者难以接受。KDPIF对于老年患者则有其独特的优势，老年人对美学要求比中青年人低，而且其颌面部软组织松弛程度较好，对皮瓣移动和旋转极其有利。未来KDPIF是否能广泛应用于较大型(如直径>5 cm)的颌面部缺损仍需进一步研究，但KDPIF毫无疑问是对局部皮瓣技术的一个重要补充，可以为颌面部缺损的修复重建提供更多的思路和方法。因此，综合其优点及在颌面部的适用性，KDPIF值得推广应用。

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参考文献

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第十三期内容

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