摘 要
婴幼儿血管瘤(IH)是一种常见的血管异常性疾病，近年来其发病率呈上升趋势，激光在婴幼儿血管瘤中的应用日益广泛，其优势在于疗效好、不良反应少、治疗周期短及更易被家长接受，联合其他治疗手段疗效优于激光单独使用且副作用并未增加。
项泓凯，王应炜，高 宇*
温州医科大学附属第二医院育英儿童医院皮肤科
本文发表于《中国医疗美容》2023年第5期
DOI：10.19593/j.issn.2095-0721.2023.05.024
2 激光治疗血管瘤的进展
2.1 脉冲染料激光（Pulsed Dye Laser, PDL）
PDL是目前治疗浅表性IH的首选激光，其应用已有20年余，证明其对浅表IH和溃疡性IH的治疗是安全有效的[11]。浅表性血管瘤可以通过脉宽为0.45至10ms，光斑直径在7～10mm，能量密度为10～13.5 J/cm2，穿透深度在1至2mm且具有DCD（持续20～40ms，延迟20～30ms）装置的595nmPDL进行治疗，每次治疗间隔4～6周[10]。一项纳入10年内657例浅表IH的研究证实PDL治疗的总有效率为91.17%[11]......
2.2 Nd：YAG激光
1064nm Nd:YAG激光属于近红外光，在皮肤组织中主要产生热效应，其在穿透深度上比PDL深60%～80%，可达4～10mm，故其治疗较深、较大管径的IH有着PDL无法比拟的优势。一项对280例IH患儿进行长脉宽Nd：YAG激光的治疗结果显示，在治疗1～6次后，268例患者皮损面积消退>90%；全部患者皮损面积消退>50%，治愈率达95.7%，有效率可达100%[21]......
2.3 翠绿宝石激光
鉴于PDL穿透深度浅，对深在性IH治疗效果差以及Nd:YAG激光穿透过深可能造成瘢痕形成的问题，有学者认为755nm翠绿宝石激光可能是治疗深在性IH更为安全有效的选择。近年来，755nm翠绿宝石激光用于治疗IH并取得显著疗效的报道不在少数。Li[24]的研究表明，不同于PDL和Nd:YAG激光导致血管壁损伤出血及闭塞，755nm翠绿宝石激光所致的热效应主要表现为血管的部分收缩。一项[25]对48例IH患儿进行1年半长脉冲翠绿宝石激光治疗的回顾性研究证实了其可以抑制IH的增殖，尤其是躯干和四肢部位，并有效减少由于IH生长过快所引起的并发症，755nm翠绿宝石激光参数：脉宽3ms，光斑直径6-8mm，能量密度为45-70 J/cm2，DCD持续时间90ms，延迟80ms，治疗间隔为4～6周，治疗1～7次......
2.4 强脉冲光（intense pulsed light, IPL）
强脉冲光也称光子，是一种波长在400到1200nm范围的非相干光，与激光类似具有选择性光热作用。Li的团队[27]对62例IH患儿进行IPL治疗，治疗结果分为5组：无变化(0%)、改善不良(1%～24%)、轻度改善(25%～49%)、中度改善(50%～74%)、显著改善(75%～100%），其中有38例（61.29%）显著改善，13例（20.97%）中度改善，不良反应发生率低于5%。对于浅层病变，采用560nm、590nm的截止滤光片，单脉冲或双脉冲，脉宽3～5ms，脉冲延迟10～25ms，能量密度17-25J/cm2；对于深层病变，使用615nm、640nm和695nm的截止滤光片，双脉冲或三脉冲，脉宽3～6.5ms，脉冲延迟10～30ms，能量密度15-22J/cm2。治疗间隔4周，治疗次数4～5次，每次治疗前都在皮肤上涂抹一种冷冻的无色耦合凝胶。IPL治疗IH的高有效性和安全性在其它研究中也得到支持[28–30]......
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3 激光间联合治疗
3.1 PDL联合Nd:YAG激光
PDL可以将氧合血红蛋白转化为高铁血红蛋白，并导致血栓形成，而后两者又对Nd：YAG激光有着良好的吸收，故PDL和Nd：YAG激光的联合应用既可以有效破坏血管，又可以保护周围组织吸收过多能量，发挥协同作用[37]......
3.2 PDL联合翠绿宝石激光
在先前的研究中，我们的团队纳入194例皮损厚度在2～8mm的IH患儿，采用PDL-755nm激光序贯治疗。随机分为实验组（PDL联合翠绿宝石激光）和对照组（仅使用PDL）各97例，以皮损消退50%以上作为有效的标准。结果显示对照组有效率为36.1%，实验组有效率为76.3%，差异存在统计学意义。在所有患儿中，总体不良反应发生率6.7%。出现水疱10例，溃疡1例，色素沉着2例，随访6个月均恢复，无瘢痕形成，证明其安全性......
3.3 IPL联合Nd:YAG激光
有研究者使用IPL和可变长脉冲1064nmNd：YAG激光联合治疗血管瘤。对于浅表的血管病变，选择IPL系统（滤光片550纳米，能量密度16-24J / cm2），对于厚的或深的血管病变，选择Nd: YAG激光（光斑直径5～7mm，脉宽8-30ms，能量密度60-135 J / cm2）。两种激光在有浅层和深层成分的病变中被结合使用。三位独立观察者对11名儿童IH患者的评估结果显示有10位患儿在平均2.4次治疗后，皮损清除率超过75%。不良反应主要是治疗区域的短暂性红斑和水肿，偶可见紫癜和结痂[42]。
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4 激光联合其他治疗
4.1激光联合系统β-受体阻滞剂
任何治疗都有其优势与局限性，当今皮肤科学更主张联合治疗代替单一疗法。与单一治疗相比，激光联合β-受体阻滞剂有着更好的疗效[10,43-45]，更少的后遗症[46]，所需治疗时间更短[45,47,48]，且副作用未见明显增加[20,44,45,47]。究其机制目前尚不完全明了，可能是普萘洛尔通过下调Raf丝裂原从而降低了VEGF和bFGF的表达，进而诱导血管内皮凋亡、抑制血管增殖、促进血管收缩，这些可与激光导致的血管内皮细胞坏死、血管封闭作用互相协同从而提高了疗效。此外，激光损伤破坏血管内皮细胞后，普萘洛尔能抑制肾素生成，从而减少血管紧张素II的产生，最终残余内皮细胞的增生，这可以降低IH治疗上对激光能量密度的依赖，也就减少了局部不良反应的发生......
4.2激光联合局部β-受体阻滞剂
在激光联合外用药物治疗IH时，激光可破坏皮肤屏障，引起皮肤气化，形成组织缺损，从而提高药物的渗透和利用效能，有效降低了炎症因子水平，缩短了愈合时间，减少了单纯应用激光治疗的次数，近期疗效显著，安全性高，值得临床推广[4]。PDL联合噻吗洛尔滴眼液或卡替洛尔滴眼液外用治疗浅表性IH的疗效常常优于单独治疗[54–56]。755nm翠绿宝石激光单独治疗较厚的IH时，在治疗后期可能会残留皮损，而当联合使用噻吗洛尔滴眼液时，对于浸润深度在2～5mm的IH显著减少了其治疗后的残余皮损[57]。局部β-受体阻滞剂较普萘洛尔有着更好的耐受性且更易被家长接受，这是其优势，故此联合治疗方案也作为皮肤科医生治疗局部非高危IH的常用方案......
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