高压电烧伤致大面积头皮缺损、颅骨外露创面修复1例

    随着世界范围内电气化程度的提高，日常生活中电烧伤发生越来越频繁，电烧伤成为职业相关死亡的第2大原因[1,2]。电烧伤可根据电压分为高压电(>1 000 V)烧伤和低压电(<1 000 V)烧伤[3]。高压电击会严重破坏肌肉、血管、神经等深部组织，甚至深达骨骼[4]。当高压电流从头部进入人体时，可导致头皮和颅骨的深度烧伤。面积>100 cm2的头皮缺损对创面修复是严峻挑战[5]。我院收治了1例万伏高压电导致大面积头皮Ⅲ度烧伤患者，病损深达颅骨及硬膜、存在脑脊液外漏，且合并机械性严重颅内损伤。患者经专业的创伤外科医生主导救治全程，遵循损伤控制原则，尽早、有限清创，结合负压封闭引流(vacuum sealing drainage, VSD)处理早期创面，后期在保留无活性颅骨的情况下，采用双侧股前外侧皮瓣结合颅骨钻孔成功进行创面修复。

    一、病例资料

    患者男，49岁，在工作过程中遭受10 000 V高压电击伤，随后从8 m高处坠落撞击头部导致严重烧创复合伤，电烧伤主要累及右上肢及右侧头部。伤后3 d转入我院创伤中心。入院体格检查：意识不清，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分7~8分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，直径2.5 mm，气管插管；体温36.8 ℃，心率97次/min，呼吸24次/min，血压128/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。专科情况：右侧头皮大面积电烧伤，累及右半侧头皮全层，颞部约有5 cm×10 cm的颅骨外露伴部分颅骨碳化，同时伴有面颈部及右上肢大面积深度电烧伤。入院诊断：(1)开放性颅脑损伤(重型)，右侧额颞顶叶脑挫裂伤，蛛网膜下腔出血，顶骨骨折；(2)头、面颈及右上肢高压电烧伤，占总体表面积10.0%，深Ⅲ度。本报道已参考赫尔辛基宣言，并取得患者及家属的知情同意。

    二、治疗

    对患者病情进行全面评估后，我们认为在颅内出血相对稳定的情况下，应尽早对烧伤创面进行清创。入院第2天，在全身麻醉下进行了第1次清创，清除完全坏死的皮肤及皮下组织，对部分活性存疑的组织暂时保留，并使用VSD覆盖创面，术中不追求彻底清创，手术时间在90 min内。术后患者生命体征平稳，瞳孔同前，反应可。5 d后行第2次清创术，术中搔刮碳化颅骨中心后，出现少许清亮液体渗出，考虑硬膜损伤、脑脊液流出可能，立即停止并仔细观察数分钟，见渗出量微小，呈水珠状，停止对颅骨的清创，术后继续负压封闭材料覆盖创面，以小压力(≤200 mmHg)持续吸引(VSD-BT-200便携式电动引流装置，武汉维斯第医用科技股份有限公司)，密切观察后未发现有较多清亮液体引出情况。此后间隔5~7 d进行了数次清创，但均未处理碳化处颅骨，且后续术中亦未见有液体自碳化处渗出。经过35 d的治疗，患者病情趋于稳定，为颅内出血吸收期。在最后一次清创术中，去除负压封闭材料后，可见创面干燥，创缘缓慢新鲜渗血，头皮创面新鲜，术中用磨钻清理了碳化的骨质及周围失活的颅骨外板，约5 cm×5 cm，术野无液体渗出，考虑硬膜已完全愈合。

    1周后，联合口腔颌面外科、整形外科等多学科共同制定了采用双侧股前外侧皮瓣结合颅骨钻孔技术进行创面修复的方案。术前使用彩色多普勒超声仪探测下颌、颈部血管及双下肢供区股前外侧动脉穿支并标记。患者头皮缺损面积达19 cm×27 cm。术中于外露颅骨处均匀多处全层钻孔。探查下颌及颈部的受区血管，并在左右两侧大腿分别制备大小约8 cm×25 cm和9 cm×25 cm的股前外侧皮瓣，皮瓣血管与受区血管进行端端吻合后封闭创面，留置引流管1根。供瓣区一期减张缝合。术后24 h观察移植皮瓣血运良好。术后14 d拆线，仅颅顶处两侧皮瓣与左侧正常头皮交汇处愈合欠佳。患者出院后1个月颅顶处皮瓣尖端坏死，反复换药不愈。再次入院行头皮局部随意皮瓣修复，术后皮瓣存活，未见伤口感染或坏死，治疗效果较好。随访6个月，皮瓣修复较成功，供瓣区愈合良好，患者满意(图1)。

    三、讨论

    万伏高压电击伤是致命性损伤，创面损伤范围广，破坏解剖层次深，软组织感染发生率较高，早期清创不及时容易并发感染，继而扩散导致创面扩大，甚至可能引起感染性休克[6]。在本病例中，患者为严重烧创复合伤，伤情重、救治难度大，涉及到多个学科。近几年国内创伤中心的建设对这类患者的救治意义重大。但在实际工作中，如何协调多个学科在急救中的合作，手术时机、手术方式由谁决定，仍是常常面临的问题。我院创伤中心是全国最早成立的中心之一，对严重多发伤、复合伤患者，由专业的创伤外科医生全程负责，避免了可能的推诿、犹豫不决的弊端。该例伤者的早期急救工作由一个创伤外科医疗组完全承担，无需多学科会诊，大大减少了救治环节。但对绝大多数创伤中心而言可能无法做到这一点，因此提高多学科协作诊疗(multidisciplinary team, MDT)团队的协作效率尤为重要。

    对该例伤者，早期治疗以挽救生命为主。颅脑损伤的急性出血期不宜施行全身麻醉下清创，但在亚急性期可以考虑手术，术中一旦出现病情变化需要紧急开颅的情况，笔者科室是可以独立开展的，无需会诊，这也是我们能尽快行手术清创的基础。此外，由于电烧伤所致体表损伤程度与深面损伤程度往往相差很大，因此早期清创的范围不易确定。笔者认为对这样的严重复合伤患者，早期清创范围宜小不宜大，一方面尽可能减少对患者病理生理的干扰，缩短手术时间，尤其是首次清创应遵循损伤控制原则；另一方面尽可能保存有活力的组织，最终达到以时间换取空间的目的。在控制感染的前提下，早期时保留失活的颅骨可在一定程度上起到保护脑组织的屏障作用。

    目前，对于大面积头皮缺损伴颅骨外露的感染创面，清创术后常规换药、炎性渗液的反复刺激、局部血供情况差等因素使交叉感染风险高，且频繁换药除了带来疼痛感还增加了患者及家属的焦虑情绪。VSD作为伤口负压治疗的技术之一，近20年来广泛用于各种急慢性创面。有证据表明，VSD应用于大面积头皮缺损合并感染、颅骨外露或颅骨坏死效果显著[7,8,9]。本例患者在第2次清创时，我们发现搔刮碳化颅骨处后出现少量脑脊液漏，考虑电烧伤较深已损伤硬膜，但脑脊液漏出速度慢，提示硬膜破口不大，负压下存在闭合的可能。常规的负压源多采用病房的中心负压系统，为持续负压，存在实际压力通常高于设定值、不能精准调节压力等弊端。因此，我们采用便携式电动引流装置进行治疗，使负压稳定且可动态精确调节。负压应宁小勿大，维持管形即可。本例治疗期间负压未超过200 mmHg，且有颅骨的隔绝，负压对颅内压力影响甚小。若患者脑脊液漏量大时，负压吸引可能会造成持续脑脊液漏、硬膜破口不愈合等后果，此种情况是否适用VSD尚需更多病例来验证。国内余振兴等[10]对此做了较深入的研究，采用初始负压值设定+动态创面负压调控仪+无创脑水肿动态监护仪，针对VSD可能造成持续脑脊液漏，除实时调整负压值、动态细致观察创面材料形态、记录每小时引流量及日引流量、观察引流物颜色等指标外，对部分患者还需仔细探查脑脊液渗漏口，严格消毒后清创缝合，封闭死腔，术后效果良好。因此，本例患者若后期清创中发现脑脊液持续渗漏或者负压吸引出较多量清亮液体，则需要考虑早期扩大清创，清除碳化处颅骨全层，修补硬膜。

    头皮缺损根据缺损大小分为轻、中、重度，缺损直径≤6 cm者为轻度，>6 cm者为中度，缺损面积超过全头皮面积1/3者为重度。中、重度头皮缺损合并颅骨外露的传统治疗方法是颅骨钻孔后等待肉芽组织生长并铺满颅骨表面后行刃厚皮片移植[11,12,13,14]。本病例中，头皮缺损面积达19 cm×27 cm，且合并颅骨坏死、部分碳化，意味着部分颅骨、板障及硬膜有损伤，生理功能缺失，从清理的颅骨外板创面上可清晰看到板障的血管是被破坏的，创面无渗血，这类创面如果完全照搬传统的方法，则治疗周期长，效果存疑。经我院创伤外科、口腔颌面外科和整形外科等多学科联合讨论后一致认为，该伤者的创面条件不同于既往的成功病例[8,9]，等待肉芽组织生长的过程不仅给创面护理带来了极大的挑战，并且治疗周期的拉长会加剧患者及家属的经济和心理负担；如果选择头皮下植入扩张器，等待头皮扩张后再转至缺损处，由于该患者可供扩张的头皮少，缺损大，将需多次手术。有文献报道使用血管良好的皮瓣组织覆盖缺损具有良好的治疗效果[15,16]。因此，MDT团队制定了一期修复的方案：保留失活的内板，采用双侧股前外侧皮瓣提供足够的修复面积。移植前在颅骨上均匀全层钻孔。图1D显示，即使钻穿颅骨全层，邻近外板骨窗的数个孔也是没有渗血的。这也证实了我们在术前考虑的硬膜功能受损确实存在，肉芽组织很难从这样的孔中长出，同样我们不是仅钻穿到板障，也是基于同样的考虑，板障受损不利于肉芽生长。对于失活颅骨的保留，即使是部分内板的保留，也提供了一定强度的骨性保护结构[15]。在创面愈合过程中，颅骨钻孔处长出的肉芽与皮瓣组织底部相互连接，可以起到固定皮瓣的作用，防止皮瓣移位和松脱。

    术后皮瓣尖端有小面积坏死，可能与皮瓣体积过大、顶部移植皮瓣血管细小或者创缘组织水肿致血运欠佳相关[17,18]。此外，我们考虑头顶部皮瓣局部出现坏死可能还与重力因素有关。股前外侧皮瓣的体积和质量较大[19]，将其移植至颞顶枕部修补缺损，当患者坐立或站立位时，重力作用给皮瓣顶部缝合处带来向下拉扯的力，导致头顶部局部皮瓣持续处于高张力状态，局部肿胀或血管痉挛，使得皮瓣供血不足。对此是否可以通过重新设计和分布钻孔位置，使得游离皮瓣更牢靠地附着在头皮缺损处，并通过预防性减张缝合、术后2周内局部加压包扎、绝对卧床等措施来避免或减少术后皮瓣局部坏死的发生，尚需进一步研究。

    结论：严重烧创复合伤是临床治疗的难题，早期的救治要遵循损伤控制原则，以挽救生命为主，将伤者送至恰当的创伤中心能改善救治结局[20]。双侧股前外侧皮瓣结合颅骨钻孔技术修复深度烧伤造成的大面积头皮缺损是可行的，该方法可缩短治疗周期，相较延期植皮术，对皮肤功能保留更好。此外，MDT团队的协作可以给患者提供最适合的个性化治疗方案。

    利益冲突 本文作者与论文刊登的内容无利益关系

    伦理证明 本报道已参考赫尔辛基宣言

参考文献

......

第十三期内容

自体肋软骨移植在女性初次鼻综合整形术中的应用

矩形瘢痕瓣联合移植自体刃厚皮片修复大面积烧伤后Ⅳ型腋窝瘢痕挛缩畸形

三维CT血管造影辅助下游离肩胛皮瓣修复肢体深度烧伤创面

穿支皮瓣联合补片修复深度烧伤后  瘢痕性腹壁疝