基于逆行设计方法的阴茎头成形术在阴茎再造中的临床应用

基于逆行设计方法的阴茎头成形术在阴茎再造中的临床应用

曹子龙1 杨喆2 李养群2 马宁2 刘立强1

本文来源：《中华整形外科杂志》2023年6月第39卷第6期

DOI:10. 3760 / cma.j.cn114453-20221214-00382

作者单位：1中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院瘢痕与创面治疗一科，北京100144； 2中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院尿道下裂整形中心，北京100144

通信作者：刘立强，Email：liuliqiang@psh.pumc.edu.cn

引用本文

曹子龙, 杨喆, 李养群, 等. 基于逆行设计方法的阴茎头成形术在阴茎再造中的临床应用 [J] . 中华整形外科杂志, 2023, 39(6) : 621-627. DOI: 10.3760/cma.j.cn114453-20221214-00382.

【摘要】

目的探讨应用三维逆行设计方法改进阴茎头成形术的临床应用价值和效果。

方法回顾性分析2019年4月至2022年3月中国医学科学院整形外科医院收治的应用新型阴茎头成形术进行阴茎再造的患者资料。术前通过三维逆行设计方法，体外构建正常人大小的阴茎模型，覆膜并临摹形成纸样，分为"头""颈""体""尾"4部分。术中按照临摹纸样切取"箭形"股前外侧皮瓣构建阴茎头和尿道，以双侧股薄肌和阔筋膜组装构建阴茎体，表面行薄中厚皮片移植。术后对新阴茎头外观及触觉、新阴茎体的静态长度和周径变化、患者满意度进行评估。

结果共纳入5例患者，年龄20~32岁，平均23.4岁；会阴型尿道下裂3例，先天性小阴茎1例，外伤性阴茎缺如1例。术后阴茎头均成活良好，尿道外口位于阴茎头顶端。供区均可完全缝合，无需植皮，供区均愈合良好。所有患者均于一期术后6~9个月进行了二期尿道吻接手术。术后随访6~12个月，新阴茎头无变形，且触觉有不同程度的恢复。所有患者均对新阴茎头的色泽、大小和外观表示满意。新阴茎均可在术后6个月左右自主收缩，完成勃起动作，并维持一定的硬度。新阴茎的长度和周径在术后3个月内均有一定程度的减少，但在6个月时基本稳定，阴茎体长度变化率为－10.34%~－25.00%，周径变化率为－5.88%~－13.89%。二期尿道吻合完成后，所有患者均可站立排尿，且尿线正常。

结论以皮瓣逆行设计理念切取的"箭形"股前外侧皮瓣可以构建更加逼真的阴茎头，并在临床实践中获得良好预后。

【关键词】阴茎；阴茎头成形术；逆行设计；股前外侧皮瓣

基金项目： 首都临床特色应用研究（Z181100001718202）

Clinical study of novel glanuloplasty based on retrograde design method in phalloplasty

Cao Zilong1, Yang Zhe2, Li Yangqun2, Ma Ning2, Liu Liqiang1

1No.1 Department of Scar and Wound Treatment, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100144,China; 2Department of Hypospadias, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College, Beijing 100144, China

Corresponding author: Liu Liqiang, Email: liuliqiang@psh.pumc.edu.cn

【Abstract】

Objective To explore the clinical value and effect of the application of a three-dimensional retrograde design method to improve glanuloplasty.

Methods Patients treated with novel glanuloplasty from April 2019 to March 2022 in the Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences were analyzed retrospectively. Before the operation, a normal penis model was constructed in vitro by a three-dimensional retrograde design method. Copy and rub the shape of the neopenis, which was divided into four parts: head, neck, body, and tail. During the operation, the "arrow" anterolateral thigh (ALT) flap was harvested to construct the neoglans and urethra, the bilateral gracilis muscles and fascia lata were assembled to construct the penile shaft, and free skin graft acted as the foreskin to cover the wound. The appearance and touch of the neoglans, the change in the length and circumference of the neopenis, and the patient’s satisfaction were evaluated.

Results Five patients were enrolled, with an average of 23.4 (20-32) years. Among them, 3 cases were diagnosed as perineal hypospadias, 1 case was congenital micropenis, and 1 case was traumatic penile absence. All the neoglans survived well after the operation, and the meatus of the urethra was located at the top of the neopenis. The donor sites could be sutured primarily without skin grafting. All patients underwent secondary urethral anastomosis 6-9 months after the first stage. Follow-up for 6-12 months after the operation showed that the neoglans had no deformation and the tactile sensation had recovered well. All patients were satisfied with the color, size, and appearance of the neoglans. The neopenis could contract spontaneously about 6 months after the operation, get erection and maintain a certain hardness. The length and circumference of the neopenis decreased to a certain extent within 3 months after the operation, but it was stable at 6 months. The change rate of length was -10.34% to -25.00%, and the change rate of circumference was -5.88% to -13.89%. All patients could urinate in the standing position, and the urine line was normal after the second stage of urethral anastomosis.

Conclusion Based on the concept of retrograde flap design, the "arrow-shaped" ALT flap can construct vivid neoglans and obtain a good prognosis in clinical practice. This technique is easy to operate and can be used for preoperative three-dimensional simulation of body surface organs.

【Key words】Penis; Glanuloplasty; Retrograde design; Anterolateral thigh flap

Fund program: Capital Clinical Characteristic Applied Research (Z181100001718202)

Disclosure of Conflicts of Interest: The authors have no financial interest to declare in relation to the content of this article.

Ethical Approval: Ethical approval was given by the Medical Ethics Committee of Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences (2018-7).

阴茎缺如多见于各类先天性及获得性疾病，如重度尿道下裂、外伤、阴茎肿瘤切除术后等[1]，不仅严重影响患者的泌尿及生殖功能，更会给其带来沉重的心理负担[2]。尽管近年来异体移植及组织工程发展迅速，但自体组织皮瓣法阴茎再造手术仍然是目前最常用的治疗手段[3,4,5]。目前阴茎再造的常用皮瓣包括前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、肩胛皮瓣、背阔肌皮瓣、腹部皮瓣等[6,7,8,9,10,11,12]。随着显微外科技术的不断成熟，结合假体材料或自体骨组织的植入，再造阴茎已经能够满足患者站立排尿、获得一定的触觉和性欲觉、有部分硬度能完成性生活的基本需求[2,3]。但目前在皮瓣设计过程中，往往缺乏对阴茎头美观形态的考虑。阴茎头作为阴茎的组成部分之一，对再造逼真阴茎外观具有十分重要的意义。由于阴茎再造术需要同时考虑阴茎外观和尿道重建的问题，为此，我们应用逆行设计的理念，首先在纸样和模具上进行阴茎头设计的立体模拟演示，对模型进行不断改进，提出了应用"箭形"股前外侧皮瓣再造尿道和新阴茎头，结合阔筋膜、双侧股薄肌和皮片移植等技术再造阴茎的全新手术方案，并在临床中加以应用，获得了满意的阴茎头形态。

资料与方法

一、资料选择

回顾性分析2019年4月至2022年3月中国医学科学院整形外科医院收治的应用新型阴茎头成形术进行阴茎再造的患者资料。纳入标准：(1)残存阴茎静态长度<3 cm，勃起长度<6 cm；(2)身体健康，无全身其他器质性疾病；(3)会阴区局部无炎症；(4)大腿内外侧皮肤组织完整。排除标准：(1)患者存在明确的心理疾病；(2)不同意使用本新型手术方法者。本研究由中国医学科学院整形外科医院伦理委员会批准(2018-7)，所有患者均已签署知情同意书。

二、方法

(一)术前逆行设计

采用橡皮彩泥(上海乐美文具有限公司2416A-24)分别模拟塑造正常大小的阴茎体和阴茎头，阴茎体为直径4 cm、长度12 cm的圆柱体，阴茎头为底直径4.5 cm、高3 cm的圆锥体，将二者组装一体形成阴茎模具，用20号手术刀沿腹侧正中自圆锥体顶点腹侧向根部切开深度为2 cm的沟槽，以直径0.8 cm的圆柱体嵌入沟槽底部挤压形成阴茎内中空管道(图1A)。然后用欧泉琳去黑头鼻膜液(广州市古得化妆品有限公司)对阴茎模型表面、腹侧中间裂隙及中空管道进行覆盖，室温晾干24 h后沿腹侧裂隙一侧剪开覆膜，用眼科镊轻轻分离完整掀起模具表面的覆膜，得到包括阴茎头在内的阴茎外在轮廓(图1B)。将其临摹于毫米网格图纸上形成纸样，临摹后的纸样形状由中央的"箭形"部分(用于再造阴茎头和尿道)和双侧"翼状"部分组成(用于阔筋膜采取范围)。"箭形"部分由"头""颈""体"和"尾"4部分构成，其中前两部分主要用于构建新阴茎头。如图1C所示："头"部为圆弧形APCP’A’，其中PCP’弧长等于13 cm，O点到A、A’距离均为3 cm；"颈"部为矩形，长：EE’＝AA’＝4.5 cm，宽：AE＝A’E’＝2 cm；"体"部为矩形，长：EH＝E’H’＝12 cm，宽：EE’＝HH’＝4.5 cm；"尾"部为三角形，底：HH’＝4.5 cm，高：3 cm，用于重建新尿道和尿道吻接口。双侧DEHK和D’E’H’K’为对称矩形的阔筋膜采取范围，其中长DK＝D’K’＝12 cm，宽DE＝D’E’＝6.5 cm。

(二)皮瓣设计

术前通过下肢CT血管造影(CT angiography，CTA)和超声多普勒检查明确旋股外侧动脉降支的主要皮肤穿支点位置和数量，以主要穿支点为中心，确定股前外侧皮瓣的设计部位。按照纸样进行划线标记，其中"头""颈""体"和"尾"部的中间部位保留2.5 cm长的条形皮瓣用于形成尿道，两侧各1 cm为去表皮区，用于对位缝合覆盖尿道。"体"部两侧的"翼状"区域，分别为12.0 cm×6.5 cm的带蒂阔筋膜切取范围(图1D)。

(三)手术操作

患者取截石位，全身麻醉后，按照术前设计，应用常规手术切取方法获取股前外侧皮瓣及阔筋膜[13,14]。将带蒂股前外侧皮瓣联合阔筋膜完全掀起，从股直肌和缝匠肌下方隧道转移至耻骨受区，检查血管蒂保证无张力及扭曲。对新阴茎头进行固定：以"头"部O点为中心，将C点向背侧折叠形成阴茎头帽，A与A’缝合，P、P’、E、E’4点向腹侧正中聚拢重叠缝合，形成以O点为新尿道外口，PCP’为冠状沟周径的新阴茎头。在反折过程中利用"颈"部的预留区域AE、A’E’与头部剩余弧长AP、A’P’重叠缝合即可将新阴茎头固定于阴茎体前方。以5-0可吸收线将预留尿道皮瓣边缘连续缝合向中间卷管形成尿道，两侧邻近去上皮的真皮瓣对位缝合埋藏尿道。尿道内置入油纱卷芯以支撑尿道，以备二期尿道吻接。将股外侧皮神经与原阴茎头背神经进行吻接。最后将获取的双侧带血管神经蒂股薄肌分别缝合固定于新尿道背侧及阴茎头帽内，带蒂阔筋膜自腹侧向背侧反转，使其具有张力地缝合固定于股薄肌表面及耻骨联合下骨膜上，重建白膜和阴茎悬韧带。取下腹部12 cm×12 cm薄中厚皮片移植覆盖于新阴茎体阔筋膜表面，缝合加压包扎固定(图1E~1H)。

(四)术后处理

术后3 d内预防性应用抗生素，营养支持治疗，密切观察阴茎头的皮瓣血运及存活情况。术后7 d拆除阴茎体表面包扎敷料，查看植皮愈合情况。术后14 d拆线。

(五)随访及观察

术后即刻、3、6、9、12个月对新阴茎头的外观及触觉、新阴茎体的静态长度和周径变化、患者满意度进行评估。

结　果

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