大腿皮下裂头蚴病误诊为脂肪瘤1例

    人裂头蚴病为罕见的寄生虫病，若虫体移行至体表形成包块，易误诊为常见体表肿物而行手术切除。国内曾有报道将3例裂头蚴病误诊为脂肪瘤行手术切除，发生部位为胸壁、腹壁[ 1 , 2 , 3 ]。发生在下肢的人裂头蚴病被误诊为脂肪瘤，且行手术切除，但证实确诊者鲜有报道。我们诊治1例下肢皮下裂头蚴病患者，术前多家医院误诊为脂肪瘤长达3年，经手术切除含裂头蚴虫体病灶后，恢复良好。

     一、病例介绍

    患者女，40岁，福建省龙岩市连城县人。因发现左大腿内侧肿物3年，于2022年1月24日就诊于福建医科大学附属龙岩第一医院烧伤整形与创面修复外科。患者自述入院前3年无明显诱因出现左大腿内侧包块，伴有阵发性局部麻木、瘙痒、虫爬感，无明显疼痛，无发热，无肢体活动受限，无头痛、呕吐，无咳嗽、咳痰，无明显红肿、破溃。曾多次在外院诊断为"脂肪瘤"，未进一步治疗，症状无好转，肿物渐增大。

    入院专科检查：左大腿有1个约3.5 cm×2.5 cm的包块，表面皮肤无红肿、破溃；无明显压痛，基底活动度一般，边界尚清，未及波动感；未有疫区接触史。辅助检查：血常规中白细胞计数为8.18×109/L，中性粒细胞百分比为56.3%，血红蛋白含量127 g/L，血小板计数为223×109/L，凝血功能正常；尿常规正常。初步诊断为左大腿皮下肿物，脂肪瘤可能。拟行左大腿肿物切除术。

    按常规做术前准备，患者取平卧位，局部麻醉下，在肿物表面做1个长约2 cm横切口，切开皮肤、皮下脂肪浅层，见1个直径约3 cm不规则包块，沿肿块周围分离后，发现肿块处有一段白色条形物，部分埋于肿物内，初次观察似"神经组织"，但一端游离，仔细辨认后考虑并非神经组织，镊子夹住条形物游离端后轻松即拔出，放入弯盘，可见白色条形物蠕动，考虑为寄生虫。此虫为完整活虫体，长约4 cm，直径约0.15 cm(虫体收缩状态时)。继续沿包块外分离，完整切除病损组织，组织质地稍硬，基底与深筋膜稍粘连固定，无包膜，类似"脂肪瘤"( 图1 )。术区未见其他游离条形组织或异常液体，将病损团块切除，止血后间断分层缝合手术切口。

    术后每2~3天定期术口换药，无红肿渗出，愈合良好。术后14 d拆线。术后1周时建议患者行头胸等相关检查，排除其他部位病灶可能，但患者拒绝。术后病理结果：肉眼所见(左大腿肿物)灰黄组织1块，大小3.5 cm×2.0 cm×1.5 cm,切面灰黄、质中，另见条状灰白组织1条，长2.2 cm；镜下示：纤维脂肪组织变性、坏死，伴大量淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润及组织细胞反应，灶性坏死及肉芽肿形成；另见寄生虫1条，虫体长2.2 cm，虫体头部膨大，末端钝圆，中央明显凹陷成隧道状，体不分节，有横皱褶，体内可见肌纤维及多量钙化小体(石灰小体)，无肠道等器官结构，病理符合裂头蚴( 图2 )。

    患者肿物处有瘙痒、虫爬感表现，术后追问患者并确认既往饮生水习惯，结合检查、局部组织中直接检出活虫体及虫体镜下特征，术后诊断为裂头蚴病。此诊断经过福建医科大学附属龙岩第一医院病理科、上海瑞金医院病理科及寄生虫教研室、龙岩学院生命科学院专家会诊讨论再次确认，确认虫体为曼氏迭宫绦虫，即裂头蚴。

    术后随访6个月，患者术后切口愈合良好，未诉不适，未见复发。

    二、讨论

    人裂头蚴病是一种人畜共患的寄生虫病，主要是经口误食带有原尾蚴或裂头蚴的蛙或蝌蚪，或者通过皮肤或黏膜侵入人体感染，使寄生虫裂头蚴寄生于人体所致疾病[ 4 ]，此疾病在全球有散在报道，是一种较罕见的病种。从1882年，在中国福建省厦门市的第1例报道开始，截至2015年，全球报道约1 600例，报道病例的80%在中国、韩国、泰国、美国[ 5 ]。2000至2010年，我国关于人裂头蚴病的报道分布较广，主要在广东、河南、浙江、福建等20多个省份，累及部位在脑、乳房、腹部等处，其中累及肢体的病例最少，约占总病例的8.5%[ 6 ]。曼氏裂头蚴有多种宿主，第1宿主为剑水蚤，第2宿主为蛙、蛇等。人因误食带有裂头蚴的剑水蚤或蛙肉等或裂头蚴穿过皮肤黏膜侵入人体，在人体内各组织内寄生引起裂头蚴病[ 7 ]。人裂头蚴病危害程度主要取决于寄居部位，特别是在脑部等重要脏器，危害更大，可引发癫痫等严重疾病[ 8 ]。我们在术后追问患者病史，此患者有饮生山泉水习惯，水里可能有剑水蚤寄生，故推测裂头蚴经此途径进入患者体内的可能性较大。

    在下肢的体表包块中，脂肪瘤较常见，结合本例患者包块位置较浅、触诊特征，在术前，多家医院及我院均按常规思维考虑为脂肪瘤，没有进行彩超、MRI等相关检查。在术中，见肿物位于皮下脂肪层，所见病变组织外观与纤维脂肪瘤组织极相似，肉眼观为黄色脂肪样结节状团块，若术中未精细解剖操作发现虫体，极可能仍误认为是脂肪瘤。在术后，病理科若仅按大体标本及镜下人体组织观察，亦可能误诊断为"脂肪瘤"等常见病变。脂肪瘤常在门诊行常规手术切除，此患者就诊科室为整形外科门诊，绝大多数整形外科医生对人裂头蚴病的相关知识点认识不足，且下肢皮下人裂头蚴病极为罕见，常规思维极易误诊为脂肪瘤。患者未有食生肉或生肉外敷创口等，仅饮生水而引起皮下裂头蚴病更是罕见。

    对于裂头蚴的治疗，可选择药物、手术等治疗。裂头蚴头节有再生能力，若手术，需完整切除整个含头节的虫体，以防复发。此患者病变部位非重要功能部位，并非只能手术切除，亦可行吡喹酮药物治疗[ 9 ]。因此，在治疗上若术前有考虑裂头蚴感染，治疗方法有更多选择，如仅药物保守治疗也可能达较好效果。另外，此疾病为寄生虫感染，需注意有无其他部位的虫体寄生，术后仍需长期随访观察、复查，治疗原则与脂肪瘤手术不同。

    人裂头蚴的诊断线索有饮生水、食生食史、术中见虫体、免疫学检测、影像学检查、裂头蚴抗体检测、病理学检查等[ 10 ]，但目前对人裂头蚴的诊断误诊率仍较高，有报道误诊率高达66.7%，常难以与肿瘤鉴别[ 11 ]。临床诊断较难，常被误诊为肿瘤并通过手术诊断及治疗。故诊治医生需具有广泛的医学知识及临床经验，如对本例患者出现的"阵发性局部麻木、瘙痒、虫爬感"等症状需进一步深入分析，特别是有"虫爬感"的体表包块，需认真询问病史，如有无生饮水、吃生肉等，结合体格检查，并完善相关辅助检查(如彩超、MRI等)，综合分析才能对疾病诊治有更好的把握。对本种疾病的宣传、普及相关知识与预防极为重要[ 12 ]。不用蛙肉、蛇肉、蛇皮贴敷皮肤伤口，不生食蛙、蛇、蝌蚪等动物的肉类[ 13 ]，不饮用未烧煮的生水等是预防本病的关键[ 14 ]，要尽量避免误诊。

    结论：发生在大腿皮下组织中的人裂头蚴病是一种罕见病，若表现为普通的体表包块，极易误诊为常见皮下肿物。在临床工作中，了解患者的生活习惯不可忽略，术前充分评估、必要的检查、术中精细操作，才能减少误诊漏诊的发生。

参考文献

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第十四期内容

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