关于皮下脂肪组织浅筋膜系统解剖的系列研究

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    本期推荐阅读(1) "Anatomical guidelines for thigh lipoplasty based on cadaveric dissection of the superficial fascial system in the thigh" [Si L, Li Z, Li H, et al.Anatomical guidelines for thigh lipoplasty based on cadaveric dissection of the superficial fascial system in the thigh[J]. Plast Reconstr Surg，2023，151(2)：293-302. DOI：10.1097/PRS.0000000000009832]。(2) "The superficial fascia system: anatomical guideline for zoning in liposuction-assisted back contouring" [Si L, Li H, Li Z, et al. The superficial fascia system: anatomical guideline for zoning in liposuction-assisted back contouring[J]. Plast Reconstr Surg, 2023，151(5)：989-998. DOI: 10.1097/PRS.0000000000010077]。(3) "Gluteal fold: cadaveric dissection of the superficial fascial system in the buttock and anatomy-based gluteal liposculpture" [Si L, Li Z, Fu L, et al. Gluteal fold: cadaveric dissection of the superficial fascial system in the buttock and anatomy-based gluteal liposculpture[J]. Plast Reconstr Surg, 2023[2023-03-22]. https：//journals.lww.com/plasreconsurg/Abstract/9900/Gluteal_Fold__Cadaveric_Dissection_of_the.1893.aspx.DOI:10.1097/PRS.0000000000010723. Published online ahead of print.]。该系列研究由中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院整形美容外科王阳教授团队完成，依次刊登在Plastic and Reconstructive Surgery 2023年第2期、第5期及提前在线出版。

    吸脂手术是一项成熟且流行的手术，针对的是皮下脂肪组织。解剖学研究表明，皮下脂肪组织由脂肪小叶和包裹其的纤维隔(又称皮肤支持韧带)组成，可分为浅层和深层，由浅筋膜分隔开，共称为浅筋膜系统(superficial facial system，SFS)。其中，浅层脂肪由浅层脂肪组织(superficial adipose tissue，SAT)和浅层皮肤支持韧带(retinaculum cutis superficialis，RCS)组成，深层脂肪由深层脂肪组织(deep adipose tissue，DAT)和深层皮肤支持韧带(retinaculum cutis profundus，RCP)组成。但关于SFS的解剖学研究较少，迄今，我们仅能检索到10余篇有关脂肪组织解剖的文献，而关于介绍SFS的文献更是少之又少。对于任何一项外科手术而言，此等数量级的研究远远不足以支持一个完备而详尽的理论体系建立。

    吸脂手术术后可能出现多种问题，例如，大腿吸脂术后可能出现皮肤凹凸不平，背部吸脂术后可能出现吸脂不充分，大腿后侧吸脂过度可能导致臀部下垂等问题。本系列研究，通过解剖大腿、背部、臀部的SFS，深入分析了吸脂手术对象——皮下脂肪组织的主要解剖要素，主要涉及到SAT和DAT的厚度，RCS和RCP的强度和密度，RCP与深层筋膜的结合强度。基于这些解剖结果，我们建议外科医生应根据大腿、背部、臀部不同亚单位的解剖特征来调整吸脂策略，包括目标抽吸体积和抽吸层次。

    这项系列研究是创新性地专注于皮下脂肪组织SFS的详细解剖研究，同时创新性地将皮肤支持韧带在大腿、背部、臀部的变化趋势清楚展示的研究。我们旨在提供一套具有精确术前标记的结构化方法，作为大腿、背部、臀部吸脂术时避免不自然外观的指南。

一、Anatomical guidelines for thigh lipoplasty based on cadaveric dissection of the superficial fascial system in the thigh(DOI：10.1097/PRS.0000000000009832)

    对于大腿轮廓塑形，吸脂是一项近乎"完美"的技术，但是它仍然会导致皮肤不规则等并发症。一个主要原因可能是我们对SFS——与吸脂术密切相关的结构，认识不足。因此，本文旨在通过解剖SFS，为读者揭示大腿各区域浅筋膜的解剖组成和特点，并提出一种以解剖特征为基础的大腿吸脂方法，以期达到吸脂术的最终目标"充分去除脂肪的同时，保证皮肤的有效回缩"。研究对10具成人新鲜尸体20侧大腿标本进行解剖，平均年龄46岁(35~81岁)。对尸体大腿的进行逐层解剖，观察从皮肤至深筋膜的各组织层次形态学的特点，并比较大腿前、后、内、外侧的SFS和脂肪组织分布特点。在此基础上，揭示大腿的解剖学分区，并提出相应的吸脂方法。结果显示，大腿的皮肤皮下复合体，包括皮肤和SFS，其中SFS分为深、浅两层，浅层由浅层脂肪、RCS组成，深层由深层脂肪、RCP组成。大腿可以分为8个亚区：内上、内中、内下、前上、后上、后中下、后外、外侧。大腿各区的SFS呈区域性变化( 图1 )，由此大腿可以分为4个解剖学分区(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度)以及1个功能区。针对它们的不同特点，采用全层大量抽吸法、常规抽吸法、过渡羽化抽吸法、限制抽吸法、支撑区抽吸法这5种方法可以精准塑形这些区域( 表1 )。研究认为，浅层脂肪(包括脂肪小叶和支持韧带)的特点在大腿各区相对恒定，个体差异较小，然而，深层脂肪则有显著的个体差异。应对每个亚区的解剖特点、边界和预期深度有所了解。本研究揭示了SFS，尤其是深层支持韧带和深层脂肪在大腿的分布特点，为大腿吸脂术提供更深入的指导。

    二、The superficial fascia system: anatomical guideline for zoning in liposuction-assisted back contouring(DOI:10.1097/PRS.0000000000010077)

    背部轮廓畸形包括背部香蕉卷畸形、髂嵴脂肪堆积和富贵包。然而，目前缺乏关于背部畸形对应的SFS解剖学研究。本研究的目的是更好地了解背部SFS的解剖特征，并提出相应的分区原则辅助进行背部轮廓塑形。研究对12具新鲜尸体的肩胛骨-肩胛下-腰椎三角水平分别进行解剖观察，切开皮肤直到深筋膜，观察脂肪的形态。去除脂肪，观察皮肤支持韧带的形态。矢状解剖用于观察SFS沿脊柱长轴的变化。结果显示，SFS是连接背部皮下脂肪组织各个层次的桥梁。从宏观上看，肩胛骨和腰椎三角区处的皮肤支持韧带更密集，而肩胛下区较疏松( 图2 ， 表2 )；从微观上看，皮肤支持带的超微结构由疏松的小叶间筋膜和坚硬的功能性筋膜组成。研究认为亚洲女性患者背部SFS的区域变异模式与观察到的背部轮廓畸形一致。对背部SFS局部解剖的深刻理解有助于提高手术精度和避免背部轮廓的畸形。

    三、Gluteal fold: cadaveric dissection of the superficial fascial system in the buttock and anatomy-based gluteal liposculpture(DOI: 10.1097/PRS.0000000000010723)

    臀下皱襞(gluteal fold，GF)，作为臀部与大腿后侧的边界，是决定臀部吸引力的关键因素之一。肥胖、衰老和一些医源性操作，例如吸脂不当，会使得GF变长、变深、下垂。这些GF的畸形，却受到外科医生的"忽视"。涉及GF塑形方法的研究数量，远不及涉及臀部本身、臀腰交界和臀部-大腿外侧交界的研究数量。鉴于了解SFS的解剖结构可能有助于对抽脂技术的改进，本研究旨在揭示GF处的解剖结构和形成机制，试图寻找GF畸形的解剖学原因，并提出相应的塑形方法。研究对10例新鲜女性臀部及大腿的上、中、下段进行解剖。在SFS表面尽可能去除多余的脂肪，以便清晰地观察臀部、GF和大腿的皮肤支持韧带。用8个冷冻标本在3个不同水平面进行矢状解剖，观察SFS沿GF长轴的变化。解剖发现，在GF区域有2种类型的SFS：(1)皮肤支持韧带优势型的SFS，称为筋膜凝结区，具有致密和坚硬的皮肤支持韧带，起源于骨结构，如坐骨，并锚定于真皮。(2)脂肪优势型的SFS，称为经典双层区，具有疏松和柔软的皮肤支持韧带。皮肤支持韧带优势型的SFS主要分布在臂部内侧，形成GF( 图3 )。从内侧到外侧，脂肪优势型的SFS逐渐占主导，在臀部外侧，臀部和大腿的SFS在形态学特征上达到了相同的状态，使得臀部和大腿之间衔接平滑，而不是形成皱襞( 图4 )。研究认为GF、臀部、大腿的SFS呈区域性变化。因此，基于这些发现，我们制定了不同的抽脂方法来改善臀-腿轮廓。充分了解臀腿区域的SFS解剖有助于了解臀腿轮廓畸形的原因，并为手术矫正提供解剖基础。

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