面神经颞支的解剖学研究

    面神经为第Ⅶ对混合性脑神经，其颅外段的分支主要由特殊内脏运动纤维构成，其5个分支支配面部表情肌，颞支作为分支之一，支配额肌、眼轮匝肌、皱眉肌及耳肌等[ 1 ]。熟悉面神经颞支的分支组成、走行层次、体表投影等解剖学特点，对于提高颞区相关手术的精准度，特别是整形美容手术的安全性具有重要意义。近十年各学者围绕面神经颞支进行了诸多研究，但由于标本例数、种族[ 2 ]、所选标志点[ 3 ]的不同，颞支的精细解剖数据仍有差异。随着面部外科手术的进展，对面神经颞支的深入研究显得尤为重要，现就近年来国内外相关的研究进展进行回顾和总结。

    一、颞支的主干和分支数目( 表1 )

    面神经管外分支在颧弓下约3 cm外出茎乳孔[ 4 ]，在腮腺深叶和浅叶之间穿行[ 5 ]，形成神经丛。面神经主干在下颌后静脉和面静脉表面发出较大的颞面干和较小的颈面干[ 1 ]。多数学者认为面神经颞支常起自颞面干，但Wildan和Nasser[ 6 ]发现有自面神经主干直接发出的颞支。

    在有关面神经颞支分支的报道中，其数目范围为1~5支[ 5 ],而认为有2~4个分支的文献居多[ 7 , 8 , 9 , 10 ]。对于颧弓区的面神经颞支分支数目，de Bonnecaze等[ 3 ]发现平均有2.5个分支；Babakurban等[ 11 ]统计显示，跨过颧弓的分支1支型占14.3%，2支型占57.1%，3支型占14.3%，4支型占14.3%。颞支主干发出3大分支是最常见的情况，为方便研究和描述，部分作者据此命名：依据跨过颧弓时相对位置的不同，分别称为前支、中支和后支[ 4 , 8 , 12 ]；或依据所支配肌肉，分别称为眼轮匝肌支、额支和耳肌支[ 4 , 13 ]；或依据颞支在垂直轴上分布位置不同，分别称为低支、中支和高支[ 14 ]。若颧弓区的分支大于3个，中支取最粗者；若少于3个，则只记录前支和后支[ 8 ]。对颞支分支的明确区分，有利于进行具体细致的解剖学研究，也使得不同作者的同类研究具有可比性[ 15 ]。

    越过颧弓至颞区，颞支主干逐渐发出分支呈网状分布[ 7 ]，在神经远端可见细小而多样的树状分支[ 13 ]。从分布区域来看，Poblete等[ 16 ]观察到跨越上颞线时常分成3~5个分支，平均4.2个；Tayfur等[ 17 ]认为在眶外侧缘中部平均有2.7个分支；Choi和Kim[ 9 ]报道在眉区平均有5.1个颞支前支的分支走行在眉的上下区域，在上睑区平均有4.8个颞支前支的分支分布。这些差异可能是由所选取标志线的位置不同造成的：通常标志线越靠前上，颞支分支数目相对越多[ 18 ]，如颧弓下缘分支数目的平均值较上缘少[ 19 ]。此外，标本数也会对结果产生影响。

    二、颞支的吻合( 图1 )

    1867年，面神经间的吻合首次被描述为类似于肠系膜血管的拱形结构。与颈面干相比，颞面干的吻合更多，即上部呈丛状[ 5 ]。神经意外损伤6个月后功能恢复也得益于各分支间的吻合[ 20 ]。Martínez Pascual等[ 5 ]在前人分类的基础上，提出12种面神经吻合类型，并发现颧颊吻合最常见，其次是颊颌吻合和颧颞吻合。针对颧颞吻合的研究相对较少。Choi和Kim[ 9 ]提出在眶外侧，通常有由2~3支前颞支分支和上颧支组成的"上睑外侧支"分布。Nemoto和Sekino[ 18 ]只是报道了吻合出现率，其中颧颞吻合率为90.0%。

    对于面神经颞支与三叉神经分支吻合，国内报道较少，而国外学者已有较多研究。Odobescu等[ 21 ]观察到有1~2个面神经颞支会穿过颞深筋膜浅层与三叉神经颧支相吻合，描述了吻合点的大致位置(外眼角外侧36 mm，外眼角与耳上沟连线以上2 mm)，并将其分为4种类型；同时回顾和总结以往文献，发现一些患者面神经分支损伤后未经神经移植就能恢复表情肌的运动功能，这一现象说明上颌神经-面神经吻合支中或许含有可代偿部分神经损伤的运动神经纤维。

    三、颞支的走行层次( 图2 )

    关于颞区组织层次的争议较多，命名的差异也让颞区层次研究更加复杂[ 22 ]，增加了研究面神经走行层次的难度。目前多数学者认为颞区层次如下：(1)皮肤和皮下脂肪；(2)颞浅筋膜，向上延续于帽状腱膜，向前延续于眼轮匝肌，向下与面部浅表肌腱膜系统(superficial musculoaponeurotic system，SMAS)相连；(3)颞中筋膜，亦称为无名筋膜；(4)颞深筋膜浅层：向下与腮腺-咬肌筋膜相延续；(5)颞浅脂肪垫；(6)颞深筋膜深层；(7)颞深脂肪垫；(8)颞肌；(9)骨膜。

    颞支出腮腺边缘后在腮腺咬肌筋膜深面走行[ 14 , 23 ]。在跨越颧弓时走行的层次：Babakurban等[ 11 ]报道颞支在骨膜表面越过颧弓；Elvan等[ 23 ]认为与颧弓后1/3段相比，前、中1/3段有较厚的脂肪垫在面神经颞支和骨膜间起缓冲作用；Tayebi Meybodi等[ 24 ]、Farahvash等[ 2 ]观察到颞支在颧弓区走行于SMAS和腮腺咬肌筋膜之间；有学者认为在颧弓区颞支位于颞中筋膜内[ 2 , 12 , 16 ]；也有学者称颞支在颧弓区的SMAS(颞浅筋膜)内走行[ 13 , 14 , 25 ]。笔者认为由于颧弓处各结构连接紧密，部分学者可能将颞浅筋膜和颞中筋膜视为一层结构。

    目前关于颞支在颧弓上的走行层次争论较少，多数学者认为颞支跨过颧弓后走行在颞中筋膜中[ 2 , 16 ]，或被描述为颞浅筋膜深面[ 8 , 14 ]，颞深筋膜浅层的浅面[ 24 ]。虽然Spiriev等[ 12 ]总结前人的研究后认为在颧弓上颞支走行在颞浅筋膜中，但笔者发现该文参考文献多为20世纪的报道，时间较久远。值得注意的是，Farahvash等[ 2 ]解剖18例面部标本后发现，在颧弓上缘以上1.5~3.0 cm，眶外侧0.9~1.4 cm的区域中筋膜连接十分紧密，也是面神经颞支浅出的区域。马晓艳[ 26 ]也观察到在颧弓中部上方1.2~3.0 cm，眶外侧0.8~1.7 cm的范围内存在筋膜移行区。颞支跨过上颞线时，Poblete等[ 16 ]观察到在上颞线前部颞支走行于颞中筋膜内，在上颞线中部颞支走行于颞浅筋膜和额骨骨膜之间，并据此提出了颞支在上颞线的不同位置走行在不同层次的观点。

     四、颞支分支的定位

     (一)体表标志定位

    在描述面神经走行区域时常用颧弓、耳垂、耳屏、耳轮、外耳道、眶外侧缘、外眦、眉尾等体表标志点。有学者认为软组织性质的标志点是移动的且因人而异，甚至可能由于后天因素改变了其原本的位置或形态(如纹身、美容手术等)，无法提供恒定的定位标准[ 3 , 27 , 28 ]；而骨或软骨结构作为标志点容易辨认，且在解剖位置上变化较小，宜作为可靠的参考标志[ 29 ]。尽管如此，采用软组织标志点描述颞支走行的文献仍不在少数。

    在颧弓区，de Bonnecaze等[ 3 ]提出颞支在颧弓下缘跨度约24.25 mm，在颧弓上缘约为28.25 mm；Sihag等[ 8 ]报道颞支跨过颧弓的平均宽度为1.9 cm，每支间平均距离为1.2 cm。除直接测量颞支在颧弓区的跨度和各分支间的距离外，用耳屏这一标志点的报道较多。Spiriev等[ 4 , 12 ]报道面神经颞支在耳屏前约2 cm(范围0.8~3.1 cm)越过颧弓；Tayfur等[ 17 ]发现最后支和最前支距耳屏平均约为24和42 mm; Poblete等[ 16 ]观察到在颧弓上缘处颞支后支与耳屏的距离为11.0~22.9 mm；Pujol-Olmo等[ 27 ]测得耳屏上缘到颞支越过颧弓下缘位置的距离为(3.21±0.05) cm; Tokimura等[ 30 ]记录电刺激诱发颞支支配的表情肌产生的动作电位，得到耳屏到颞支跨颧弓位点的距离，以及耳屏到第1、2分叉点的距离分别为(40.2±1.6)、(58.1±2.8)、(79.1±3.4)mm( 表2 )。

    有学者对颞支分支入表情肌之前在颞区的走行区域或路径进行过系统描述。Sihag等[ 8 ]以外眦为原点，外眦与耳屏前缘连线为横轴建立坐标系，分别测量颞支各支跨横轴的平均坐标点和跨纵轴的平均最高坐标点，绘制出了颞支分布的大致范围( 图3A )。Davies等[ 28 ]认为颞支大致走行在外耳门前12 mm的线与颧额缝-颧颞缝连线(ZSL)相交所形成的三角形区域内，即使ZSL以外可能有少部分颞支分支( 图3B ),但该部分分支与颧支有吻合，损伤后造成的后果并不严重。García-García等[ 31 ]追踪5例面神经颞支的走行后，用彩色热图表示出了在特定区域内颞支出现的概率( 图3C ); Shin等[ 29 ]测得颞支与颞浅动脉、耳轮根部、外眦的水平平均距离以及与耳轮根部-外眦连线的平均夹角等数据，绘制出颞支走行的大致路径( 图3D )。此路径与Pitanguy线[ 32 ]描述的颞支走行路径相似。

    (二)Pitanguy线定位

    Pitanguy线[ 32 ]是早期对颞支走行的描述之一，它指出面神经颞支从耳屏下0.5 cm走行至眉尾上方1.5 cm。这一描述被沿用至今[ 29 , 33 ]。随着解剖学研究的深入，这一描述也引发了一些学者的质疑。有人提出Pitanguy线描述了颞支的大致路线，却没有描述具体分支的走行，反而在颞支网分布区域穿行，且使用的软组织标志点不够可靠，也未进行细致描述(如耳屏上缘还是下缘)[ 27 , 28 ]。但仍有不少学者将Pitanguy线作为参考：Green Sanderson等[ 34 ]报道颞支在Pitanguy线前(0.34±0.09) cm越过颧弓下缘；Davies等[ 28 ]发现Pitanguy线以后有4~13个面神经分支，以前有10~19个面神经分支，Pitanguy线大致走行在外耳门与颧额缝连线中间；Pankratz等[ 25 ]测得面神经颞支从SMAS下浅出的点位于Pitanguy线后(12.19±4.77) mm，面神经颞支与颞浅动脉交叉点距Pitanguy线约(13.06±6.19) mm。

    (三)颞区血管定位( 表3 )

    颞浅动脉的变异相对较少[ 35 ]，因此常被用作寻找面神经颞支的标志。颞浅动脉在颧弓附近分叉，分为额支和顶支。面神经颞支多斜行走行在颞浅动脉额支以前[ 3 , 8 ]，Sihag等[ 8 ]测得二者平均距离为1.1 cm；Poblete等[ 16 ]观察到颞支后支行程较短，与颞浅动脉顶支一起走行。一些学者还研究了颞浅动脉分叉点与颞支走行的规律，Martínez Pascual等[ 5 ]观察到颞支离开腮腺实质的点位于颞浅动脉分叉点以前；Shin等[ 29 ]按分叉点位置不同将颞浅动脉分为高位型和低位型，并提出颞浅动脉分叉点越高，与面神经颞支距离越远，分叉点越低，面神经颞支的走行越接近水平；还有学者发现颞浅动脉分叉点在眶上缘水平线以上时，颞支多分布在其前内侧，分叉点在眶上缘以下时，存在颞支与颞浅动脉相交[ 12 , 16 ]。这些数据在手术中能提供有限的指导，无法在术前标记中使用[ 27 ]，而且由于存在与血管相交的神经支，可能在定位血管之前神经已经损伤。

    除颞浅动脉以外，Choi和Kim[ 9 ]发现上睑静脉附近有面神经颞支分布；Roostaeian等[ 20 ]观察到哨兵静脉穿过不同的筋膜直至皮肤，可作为颞区解剖时邻近神经的标志；Yano等[ 36 ]测得颞中静脉与颞支的水平距离为(13.1±4.1) mm，二者虽不在同一层次，理论上分离颞中静脉时损伤面神经颞支的概率较小，但手术中仍需注意。

    五、颞支支配的表情肌

    面神经颞支支配额肌、部分眼轮匝肌，而关于其是否支配耳肌和皱眉肌，仍存在争议。有学者提出颞支控制耳前肌和部分耳上肌[ 5 , 23 , 37 ]，且不能排除发出细小分支支配降眉肌、降眉间肌的可能[ 38 ]。还有学者认为颞支可参与颧大肌和颧小肌的支配[ 3 ]。

     (一)额肌支

    近年来额支受关注颇多，李建涛[ 7 ]观察到额支数量为2~8个，其中64%的标本有3~4个额支分支。额支在国际命名法中无明确定义，甚至在英语中额支与颞支差别并不大[ 3 ]，自始见于文献就常被混淆[ 15 ]。大部分学者将支配额肌的分支称为额支，但也有人将走行至额区和眼区的分支定义为额支[ 3 ]。de Bonnecaze等[ 3 ]依据分叉点不同将额支分为4种类型，并描绘出额支常见的走行方式。Park等[ 39 ]依据额支在额下部的最大复合肌肉动作电位(maximal compound muscle action potentials，CMAP)不同将其分为4种类型。姜平等[ 15 ]认为额支是支配额肌的颞支之一，定义为分布到骨性额部即颧额缝以上、冠状缝与上颞线相交点以前区域的颞支，并提出前颞支、后颞支的概念。这一定义在近二十年的中文报道中被多次提及，也与部分外国文献观点相似。有学者视最高支为额支[ 14 ]，也有学者称中支为额支[ 4 ]。笔者认为可能是由于在以高低命名时选取位置的差异，导致忽略了支配耳周肌肉的分支。

    为避免混淆，笔者认为在颞支的各一级分支中，其次级分支大多支配额肌的那支为额肌支。颞支的中支经颧弓中部1/3和颞区支配额肌[ 9 ]，在眶上缘2 cm内在额肌深面走行[ 10 , 16 ]。Singh等[ 13 ]提出颞支中支在眼轮匝肌下脂肪侧面向前内侧走行，穿过颞浅筋膜进入支配的额肌。Spiriev等[ 4 ]认为额肌支在颞浅筋膜内走行，且提出作为最长的分支，额肌支走行在颞浅筋膜浅面[ 12 ]。笔者推测额肌支可能在肌肉附近逐渐浅出，且不同位置观察到的额肌支所在层次也可能不同。

    关于入肌点，有研究报道额肌支从额肌下1/3的深面进入额肌[ 10 , 16 ]。Zhang等[ 40 ]解剖20具国人标本后发现，颞支经眼轮匝肌上部进入额肌深面，有很小一部分穿过额肌表面，并与其他神经吻合；进入额肌的最高支和最低支距眶上缘分别为(26.4±3.0)和(7.6±1.5) mm，与面中线距离分别为(51.3±2.1)和(50.0±1.9) mm。

    (二)眼轮匝肌支

   Hwang[ 41 ]观察到眼轮匝肌处有3~6个终支；Choi和Kim[ 9 ]认为最终有2~6个分支进入眼轮匝肌。关于眼轮匝肌支的走行，Choi和Kim[ 9 ]提出颞支前支的分支平行于眼轮匝肌走行，有1~3个分支穿过整个上睑去支配眶内侧和上睑内侧部的眼轮匝肌，而有1~2个分支只穿过了2/3的上睑，支配剩下的眼轮匝肌上部；Lans等[ 42 ]将研究结果与前人比较，得出神经在向内侧走行时会略微上升，即斜向上走行。

    关于在眶区附近的颞支入肌点，Singh等[ 13 ]报道颞支前支走行在眼轮匝肌下脂肪的浅面，从眼轮匝肌深面入肌。Ye等[ 14 ]解剖31具国人标本后绘制了面神经进入眼轮匝肌的散点图，并统计出了3个常见点，认为这个神经丛在整形手术中很关键。

    (三)皱眉肌支和耳肌支

    针对颞支的皱眉肌支和耳肌支的报道极少，尤其是耳肌支，几乎为空白。仅有文献提到颞支后支支配耳肌[ 1 , 6 , 13 ]，再无过多描述。

    对于皱眉肌支，Lans等[ 42 ]报道有1~3个颞支主支发出3~6个皱眉肌分支，并观察到皱眉肌支与肌纤维平行走行，支配皱眉肌的横头，最高支与眶外侧缘切线的交点距眶外侧缘的距离为20~32 mm，最低支为15~26 mm；并发现男性皱眉肌支最高支位置比女性更高，女性皱眉肌支最低支位置更低。陈永春[ 38 ]对100侧面部标本进行大体和显微解剖，Sihler神经染色观察后认为皱眉肌和降眉肌神经均来源于颞支吻合网，迂曲潜行于眼轮匝肌深面，在皱眉肌下缘中外1/3交界附近进入该肌，从深面入肌者占84%，浅面占9%，下缘占7%，并发现每一神经在其入肌点处的坐标都有集中的趋势。Saylam等[ 43 ]报道由经眼轮匝肌的颞支前、中支以及眶上孔以上的颞支次级分支形成的吻合神经网，从深面入肌，支配外侧1/2的皱眉肌。

    六、颞支的损伤

    从临床上看，由于颞支吻合较少，损伤后将带来更为严重的美学和功能上的后遗症[ 3 , 16 ]。在对生理功能的影响上，面神经颞支损伤会导致额纹消失、眉无力、眼睑闭合障碍或上睑皮肤松弛等一系列问题[ 3 , 16 , 22 ]。

    如果不采取对面神经的保护措施，手术中颞支的损伤概率可达30%[ 12 ]。颞支损伤率高的原因有颞支走行位置表浅、颧弓上筋膜间连接紧密、分离位置靠近切口等[ 44 ]。Tayebi Meybodi等[ 24 ]总结了颧眶入路手术中可能出现的损伤原因、出现阶段及避免损伤的技巧，其中皮瓣回缩导致拉伤、分离中损伤、横断、电或热灼伤也是其他颞区、眼区手术中常见的损伤原因，同时需要注意使用内窥镜时可能造成的牵引和压力损伤[ 20 ]。在手术中需要特别注意保护变异支，因为变异支多与其他分支缺乏吻合，一旦损伤后果尤为严重[ 6 ]。除手术中造成的医源性损伤外，颞区外伤也会导致面神经颞支损伤[ 17 ]。

    七、颞支解剖的临床应用

    可以造成面神经颞支医源性损伤的临床操作大致分为3类：(1)肿瘤手术(如腮腺肿瘤切除术、经颞区入路的颅底手术等)；(2)整形美容手术(面部年轻化手术、颞骨手术、颌面损伤修复术、先天性畸形、颞区注射等)；(3)其他检验或治疗(颞浅动脉额支活检、针灸治疗等)。手术过程中不能完全避免对颞支的损伤，但有些技巧可以提供更多的保护[ 44 ]。

    腮腺肿瘤手术中分离解剖面神经是手术关键，分离方法可分为从主干到分支的"顺行法"和从分支到主干的"逆行法"。由于腮腺附近神经仍未形成大面积吻合，所以此处损伤造成的后果将尤为严重。

    颞区分离皮瓣时通常有3种入路途径：(1)皮下或颞浅筋膜下分离，即颞深筋膜上分离；(2)颞深筋膜间分离；(3)肌上分离，即颞深筋膜下分离。关于筋膜上分离，Roostaeian等[ 20 ]认为皮下分离损伤的案例更多；Spiriev等[ 4 ]发现称颞浅筋膜下分离安全的文献认为面神经颞支在颞浅脂肪垫中走行，统计后发现多为2000年及以前的报道。关于筋膜间分离，即在颞浅脂肪垫中分离，其优点为保护肌肉纤维、减少出血、手术结束后易于恢复；缺点为颞浅脂肪垫中可能有颞支分支；对于肥胖患者易将颞中筋膜误认为颞浅筋膜；操作中易从颞浅脂肪垫"滑"到颞中筋膜[ 24 ]。关于筋膜下分离，其优点为分离层次明晰、方便操作[ 45 ]，且抬起两层筋膜和脂肪垫可有效保护可能存在的分支[ 12 ]；缺点为皮瓣过厚，影响手术视野，术后皮瓣回缩率高[ 8 ]。这3种入路途径可能在垂直轴上分离层次有所变化，但均未关注沿冠状轴分离层次的变化。而Poblete等[ 16 ]基于上颞线水平方向上面部组织层次和颞支走行层次的改变，提出上颞线内侧采用深筋膜间或深筋膜深层下分离，上颞线外侧采用骨膜下分离，也提示了日后颞区手术改进的方向( 表4 )。

    面部除皱术中，面神经分支损伤的发生率为0.4%~2.6%，其中颞支损伤率高达11%[ 46 ]。Choi和Kim[ 9 ]认为颧弓前部无肌肉覆盖且多神经走行，在提升SMAS的面部除皱术中是危险区域；马晓艳[ 26 ]提出面部除皱术中应以颞浅动脉额支后上方帽状腱膜下疏松结缔组织为手术入路，在直视下钝性剥离SMAS筋膜，颧弓表面和筋膜移行区尤需仔细辨别，谨慎剥离。

    微创美容或注射前常需捏紧皮肤，Oh等[ 47 ]对3具亚洲标本颞区的皮肤轻捏或深捏后切开拉起的皮肤，发现轻捏可将皮下组织与颞浅筋膜分离，在隆起的软组织内注射不会损伤面神经颞支，而深捏后会将颞浅筋膜同皮下组织一同提起。

    额肌瓣悬吊治疗眼睑下垂的手术中，Zhang等[ 40 ]定义眉部中段为相对安全区；由于颞支主要分布在额肌外侧，应避免额肌外侧切口，这与唐启龙[ 48 ]提出的在面部外科手术中对额肌和眼轮匝肌的处理应尽量靠近中线的观点相一致。

     八、小结与展望

    面神经颞支的分支组成、走行及与其他神经的吻合十分复杂，近年来对外科整形手术的要求增高，对颞支的解剖学研究也逐渐精细化。了解颞支的具体走行以及与相关体表标志的关系，有助于在手术中找到颞支并加以保护。虽然我们无法确认最安全的区域，但在公认的相对安全区操作能降低医源性损伤的概率。由于各学者使用的标本数、研究方法不同，关于颞支的细节数据仍不完善，存在争议。额支的定义亟待明确与统一；颞支是否存在耳肌支，是否与其他表情肌肉有共同支配关系仍待深入研究；目前对颞支浅出位置研究不足，进而缺乏对同一水平线上颞支层次比较，而笔者认为这一点对于临床皮瓣分离方法的改进尤为重要；整形手术中，在颧弓区的颞支易被损伤，但对颞支跨过颧弓的层次仍有争议；虽有诸多具体数据，但相对位置缺乏概括性总结等，这些问题都需要深入的研究总结。

参考文献

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