重睑修复宽改窄“三字经”实践应用｜直播复盘

要点一：重睑宽度与深度定义

在重睑手术中，医生和患者通常关注两个重要的指标即双眼皮的深度与宽度。

·可视重睑宽度：当患者睁开眼睛时，上方皮肤垂下来的皱褶与睫毛根之间的宽度。这个宽度是肉眼可见的，也是患者特别关注的美学效果之一。

·解剖重睑高度：双眼皮设计时的宽度，通常以毫米为单位。患者在咨询手术时经常会询问这个问题，即他们的双眼皮将被设计成多宽。

·切口下方到睑板深度：双眼皮切口下方至睑板的距离。如果这个深度过大，可能会导致切口处形成凹陷，在闭眼时尤为明显。

·睁眼深度：睁开眼睛时，由于眼球的球面形状，上方的动力结构会将切口牵拉向上和向后，形成一定的深度。这种深度的感觉是由眼球的立体形态和眼睑的动力结构共同作用的结果。

要点二：东亚人重睑美学形态

·美学形态

东亚人的双眼皮通常分为平行、平扇形、开扇形和新月形。研究表明，对于欧美人种，理想的睁眼可见双眼皮宽度应为2-4毫米，而亚洲人种则更倾向于1-3毫米。超过这个范围，双眼皮可能会显得过宽。

双眼皮的形态不仅仅是关于其宽度，还包括线条的弧度。统计和调查显示，天生的双眼皮多数呈现扇形，这种形态因其不会过宽且内侧较窄，给人以自然减龄的形态，而受到众多东亚人的青睐。

·量化标准

在设计双眼皮时，宽度和睑裂高度之间存在一定的比例关系。一般认为，睑裂长度的1/5是较为理想的重睑高度。例如，如果睑裂长度为40毫米，那么7-8毫米的双眼皮宽度可能是合适的。然而，患者通常更关注睁开眼睛时可见的双眼皮宽度，即表观重睑高度。

在实际手术中，如按以上数据设计，最终效果也可能不符合美学标准。因此，美学的和谐并不仅仅是测量数据的问题。陈伯迪教授统计显示，眉眼间距与重睑皱褶线和睫毛根之间的比例对满意度有重要影响。眉眼间距较宽的患者满意度较高，而间距较近的患者满意度较低。

·人种差异

双眼皮的美学效果还与眼睑的运动幅度有关。汉族人和维吾尔族人的眼睑运动幅度不同，这可能影响双眼皮的最终外观。因此，即使设计相同的宽度，不同的人种和个体可能会呈现出不同的效果。

要点三：重睑形成关键因素

·动力因素：首先，需要有效的动力来完成睁眼和闭眼的动作。这意味着提上睑肌或其他相关肌肉必须有足够的力量来牵拉睑板或眼睑的前唇，以形成清晰的双眼皮皱褶。

·容量因素：其次，眼睑的容量也至关重要。如果眼睑区域凹陷或过于臃肿，都可能影响到双眼皮皱褶的形成。理想的眼睑状态应该是既不凹陷也不臃肿，这样才能形成自然且美观的双眼皮。

·滑动因素：最后，眼睑的滑动性对于双眼皮的形成同样重要。可以将上睑比作一个卷闸门，如果滑动机制不顺畅，那么在睁眼和闭眼的过程中，就可能出现卡压和粘连的问题。这种卡压不仅影响美观，严重时还可能导致功能性问题。

要点四：重睑手术“三字经”原则 

当代审美正逐渐倾向于复原眼部的天然解剖构造。这一审美观念的演进提醒医生们，在追求外观美的同时，不可忽视眼部的自然功能与健康状态。基于此理念，方医生在实施重睑手术时，遵循其“三字经”原则：将睑板作为手术的稳定支点，把动力因素视作手术的核心，以及将滑动特性作为手术成功的基础。

·以睑板为支点

睑板作为上眼睑的一个纤维板，具有相对致密和坚硬的结构，提供了一个稳定的参考点，有助于实现双眼皮的对称性，并且允许提上睑肌动力部分与眼睑下层结构有效固定。

在临床实践中，双眼皮过宽或过深的案例，往往是因为提上睑肌腱膜与下唇眼轮匝肌绕过了睑板，直接相连，造成了过度牵拉。因此，以睑板为支点的手术方法有助于避免这种情况的发生。

此外，睑板的形态和高度因人而异，这种差异性是塑造眼睑形态的关键因素。在亚洲人群中，睑板的形态多样，包括镰刀形、三角形和梯形等，这些不同的形态直接影响了双眼皮的最终外观。睑板的高度也因人而异，通常中间部分较高，而内侧部分较低。

·以动力为核心

在双眼皮手术中，以动力为核心是非常重要的概念，这涉及到所谓的腱膜延伸理论。亚洲人和白种人在眼部解剖结构上存在差异，这些差异不仅体现在皮肤厚度上，还包括眶隔和提上睑肌腱膜融合的位置、眶隔前区的饱满程度，以及提上睑肌腱膜远端纤维的数量等。这些差异意味着我们不能简单地模仿欧美人的大宽双眼皮，而应该根据亚洲人的解剖特点来设计双眼皮。

提上睑肌腱膜分为深层和浅层，它们的附着和作用方式不同。提上睑肌腱膜的浅层位于眶隔反折区域，而深层则行走于睑板的中下部分，并形成纤维束状结构穿透眼轮匝肌，附着在真皮或眼轮匝肌外肌膜上。在睁眼时，米勒氏肌（Müller's muscle）作用于睑板的上部分提起睑板，而提上睑肌腱膜的浅层和深层则分别作用于睑板的不同部位，拉起睑板并形成双眼皮的形态。

眼睛睁开是一个向上向后的力量，而提上睑肌在内侧的力量相对较弱，外侧力量较强。因此，睑板在睁开眼睛时首先被牵拉向上向后，随后向外移动。这种运动不是直上直下的，而是一个复杂的向上向后和向外的复合运动。

提上睑肌腱膜的运动可以被形容为水母状，即在睁眼时向上向后收缩，闭眼时向下向外展开。

·以滑动为依托

在塑造双眼皮的美学中，眼睑的流畅滑动起着至关重要的作用。其顺滑与否直接关系到视觉的和谐与功能的健康，若滑动过程遭遇阻碍，便可能在眼睑的开合动作中产生不应有的摩擦和粘连。这不仅削弱了眼部的美观度，还可能进一步引发眼部功能的障碍。

要点五：不良双眼皮并发症及其形成机制

·医源性干眼

在双眼皮手术中，睫毛上翘的效果虽受许多患者青睐，但必须注意适度。过度的睫毛上翘，尤其是在手术中大量切除睑板前组织，以及在低位切口高位固定时，可能导致睫毛过分上翘和睑板腺外露。这种状态可能会破坏眼球表面的稳定性，影响泪膜的正常功能。

泪膜是眼球表面的保护层，由外层的脂质层、中间的粘液层和内层的水样层组成。脂质层主要由睑板腺分泌，其作用是减缓水样层的蒸发，保持眼球的润滑。正常情况下，我们眨眼时，脂质层会在眼球表面形成一层保护膜。但是，当睫毛过分上翘或睑板腺过分外露时，可能会导致睑缘和睑板腺的角化，影响睑板腺的功能，进而无法维持脂质层的完整性。

如果脂质层受到破坏，泪膜的稳定性会受到影响，导致眼睛容易干涩和不适。在临床实践中，部分医源性干眼症患者的问题正是由于手术中过度追求睫毛上翘和睑板腺外露所致。因此，在进行重睑修复时，尽可能地恢复睫毛和睑板腺的正常位置和功能，以维护眼球表面稳定性和泪膜的完整性。

·重睑过宽

-设计过宽：医生应确保皮肤适当绷紧，避免因患者要求或设计不当导致宽度超出睑板上缘，造成术后双眼皮过宽。

-上眼睑窝凹陷或眼球突出：应考虑上眼睑窝的凹陷或眼球的突出情况，特别是眼球突出度较高的情况，以避免双眼皮看起来过宽。

-上睑下垂：可能导致眼睑前唇无法正常形成褶皱，从而导致双眼皮过宽。

-皮肤去除过多：手术中去除过多皮肤可能导致双眼皮上方遮盖不足，使得双眼皮看起来过宽。

-提上睑肌腱膜与睑板关系破坏：手术中过度剔除睑板上缘下的组织，可能会破坏提上睑肌腱膜与睑板的稳定关系。

-眶隔内粘连和脂肪去除过多：手术中过度去除眶隔内脂肪，可能导致眶隔内粘连、干瘪或眶隔膜毁损，从而造成双眼皮过宽和过深。

-眼轮匝肌切除不当：手术中如果不慎切除或损伤眼轮匝肌，可能会导致双眼皮位置偏离设计线，走向眼睑上方。

-固定点位置过高：手术中固定双眼皮的位置过高，可能会导致双眼皮过宽。

-固定方式不当：如果手术中皮肤去除过多，并采用不当的固定方式，可能会导致提上睑肌腱膜与切口皮下疤痕粘连，随着时间推移，双眼皮可能会变宽和变深。

-切口和组织去除不恰当：手术中如果切口和组织去除不是适当的楔形，而是垂直方向，可能会导致眼轮匝肌损伤，尤其是在止血过程中，电凝可能会造成眼轮匝肌缺损，导致双眼皮位置偏离。

·重睑过深

-固定点位置过高：若固定点过高，可能会导致提上睑肌腱膜与切口疤痕直接粘连，造成睁眼时切口被过度牵拉向后，使双眼皮显得较深。

-粘连点位组织过薄：如果下唇固定点未能妥善放置于睑板上，而是直接与靠近睑缘的真皮固定，可能会导致切口被过度牵拉，形成过重的疤痕，使双眼皮看起来过深。

-下唇位置固定过浅：在固定时，若选择的位置过于浅薄，同样可能导致双眼皮外观过深。

-提上睑肌牵拉力过强：若提上睑肌的牵拉力过强，可能会导致睑板过度倾斜，从而使双眼皮看起来过深。

-切口线下方组织去除过多：若在手术中去除切口线下方的组织过多，特别是下唇部位的睑板前及眼轮匝肌组织，可能会造成明显的组织厚度差异，导致双眼皮过深。

要点六：案例解析

·术前设计：

患者原有的双眼皮切口线位于大约10毫米的位置。

重新设计双眼皮宽度为6.8毫米。

通过标记瞳孔正中线、角膜内侧缘、角膜外侧缘、外紫线等，进行精确设计。

考虑眼尾切口的延长，以解决眼尾赘皮问题。

·手术策略：

针对年轻患者，避免采用老年性重睑切口，以免眼尾切口过长。

切口长度不等于双眼皮线或重睑皱褶线长度。

去除疤痕组织，以改善双眼皮外观。

·手术技术：

在眼头位置降低设计，以适应重睑皱褶线。

在眼尾设计去除皮肤切口，以解决堆积感，采用联合切口进行宽改窄。

精细剥离，避免损伤提上睑肌。

松解粘连组织，确保眼睑可以正常运动。

·固定技术：

固定于睑板，同时注意提上睑肌腱膜与睑板之间的关系。

采用非真皮的固定方式，以减少疤痕形成并保持稳定。

在内侧进行多点固定，以确保眼睑的舒展和位置。

·术后恢复：

观察角膜暴露度和眼睑位置，确保手术效果。

术后患者睁眼闭眼动作自然，眼尾堆积部分得到改善，双眼皮形态从平行变为  相对扇形。

·手术要点：

精确的设计和标记是手术成功的关键。

细致的剥离和粘连松解可以避免术后并发症。

选择合适的固定技术和材料对于减少疤痕和保持双眼皮形态至关重要。

要点七：问题解惑

1、在进行重睑修复手术时，采用联合切口技术缩小眼尾宽度，是否会导致眼尾部分过窄？

联合切口宽改窄的手术中，眼尾去皮后不会导致过窄的情况。关键在于我们对眼轮匝肌进行了保留，仅对多余的松弛皮肤进行了精细处理。这个过程类似于调整一件棉袄的外观，只是将外部的布料适度收紧，而内部的填充物眼轮匝肌并未受到影响。

2、重睑修复手术中，如果疤痕组织遍布全层，那么在保留疤痕的基础上进行宽改窄的层次分离是否要涉及眼轮匝肌和皮肤分离？

首先，我们需要理解所谓的“全层”疤痕意味着皮肤、眼轮匝肌以及其下方组织之间都形成了疤痕组织。在这种情况下，手术的第一步是松解提上睑肌前的疤痕，以确保眼睑能够正常地睁眼和闭眼，不受疤痕的阻碍。

其次，剥离ROOF（眼轮匝肌下脂肪）至眼轮匝肌之间的平面，有时为了增加上方的容量和滑动性，可能还需要进一步剥离。这样做的目的是为了维持重睑线上方软组织的容量，确保有足够的组织来防止未来的黏连。

在手术中，我们通常会将中外侧的组织转移到中内侧，以有效地维持重睑线上方的软组织容量，这对于保证重睑线的形成和滑动至关重要，使用眼部本身的组织来防止粘连是最理想的，因为它比移植脂肪更不容易出现后期的变化。

至于皮肤和眼轮匝肌之间的剥离，通常会在眼轮匝肌的中间进行，而不是特别靠近真皮层。这样做是为了保留一层相对薄的软组织，以避免皮下过度剥离可能导致的不良后果。

3、如何通过重睑切口来解决眼尾松弛的问题？

面对眼尾松弛的问题，传统的重睑切口可能无法提供最佳的解决方案。首先，眼尾的固定点需要适当收紧，这通常涉及到下唇眼轮匝肌的调整。然而，这种方法可能会导致外侧睑板区域的固定过于紧实，当患者睁眼时，可能会在眼尾处形成不自然的凹陷，就像是被钉子钉住一样。这种效果不仅无法实现我们期望的眼尾上扬效果，反而可能使重睑线显得更长。此外，如果选择在睑板上固定，切口线可能会向下延伸，这会影响我们追求的眼头窄、眼尾上扬的美学效果。

为了解决这些问题，可以在角膜外侧缘到外眦中间1/2的地方进行特殊的固定，避免进行过于深入的固定。采用皮肤对皮肤、肌肉对肌肉的缝合固定，并向外侧延伸。这种技术不仅避免了双眼皮线条变长的问题，反而能够适当缩短过长的双眼皮皱褶，使其更加符合美学标准。

4、在眼睑内侧进行疤痕保留的双眼皮宽改窄手术中，应如何解决原有疤痕所带来的限制？

需采取分层剥离和松解的策略，特别是在提上睑肌腱膜前进行细致的操作。

内侧过宽的形成通常归结于几个关键因素。首先，可能是由于内侧设计过宽，导致内侧粘连点位置过高。由于内侧睑板本身较窄，这可能导致固定点不在睑板上，而是偏向腱膜的位置。

其次，可能是容量不足所致，比如内侧去脂过度，使得该区域凹陷，从而拉扯双眼皮使其变宽。再者，可能是内侧提肌力量不足。

针对这些不同的原因，会采取相应的治疗措施。对于设计过宽的问题，我们会重新评估并调整双眼皮的内侧宽度。对于容量不足，可能会考虑移植脂肪或其他填充物来补充缺失的容量。而对于提肌力量不足的情况，则可能需要进行相应的加强手术。

直播预告：9月4日，本周三晚8点，将开启直播，预约观看请扫描海报下方二维码。

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