颊脂肪垫移植在眼修复中的临床应用｜直播复盘

要点一：重睑术后并发症表现及成因

重睑手术后可能出现的常见问题包括双眼皮过宽、凹陷和不对称，这些问题可能导致眼部外观显得不自然，甚至凶狠。

重睑过宽主要是由于重睑的“相对宽度”与“绝对宽度”之间的差异较大。重睑的“绝对宽度”指的是切口的实际宽度。“相对宽度”则是指平视时，重睑线上皮肤折叠覆盖后，看到的宽度。

重睑过深主要是由于闭眼时切口处的凹陷性疤痕，另一个原因是切口至眉下缘或骨性眶缘之间的组织不够饱满。

要点二：脂肪在上睑组织中的作用

上眼睑的脂肪主要分为浅层脂肪和深层脂肪两大类。浅层脂肪，通常指的是位于眼睑皮肤下方的皮下脂肪，这部分脂肪直接位于皮肤与肌肉之间。而ROOF（眼轮匝肌下脂肪）和眶隔脂肪则属于深层脂肪，眶隔脂肪位于眼睑后方，被眶隔膜所包围。

脂肪不仅保护眼球，减轻外界冲击，还为眼睑皮肤提供必要的支撑和营养，是保持上睑健康和功能的关键因素。此外，脂肪在眼睑的日常活动中发挥着核心作用，它像润滑剂一样减少肌肉和结缔组织间的摩擦，确保眼睑运动的流畅性。重睑修复手术中，脂肪可作为隔离层，有助于预防粘连和减少疤痕，进一步凸显了其在眼部的重要性。

要点三：重新认识颊脂垫

在上睑凹陷的脂肪移植手术中，通常有两种主要的技术选择：颗粒脂肪游离移植和团块脂肪移植填充。决定采用哪种方式通常基于医生的专业经验、技术熟练度以及对术后效果的期望。甘教授基于颊脂垫脂肪特性及其优劣势综合考量，倾向于使用块状脂肪，特别是颊部脂肪，处理上睑凹陷问题。

·特性

颊脂垫是一块被包膜包裹的深层脂肪组织，它位于颊肌和若干浅层肌肉之间，由中央体和其延伸部分组成。在手术中，通常主要利用的是中央体的内侧部分，即颊叶。这部分脂肪与颊肌之间隔着一层薄薄的颊肌和颊黏膜，外部则被咀嚼肌和面部表情肌所包裹。在咀嚼和面部表情动作中，颊脂垫起到了重要的润滑作用。在进行手术时，医生需要仔细区分颊脂垫与面部其他皮下脂肪的不同。

·优势

-天然的滑动平面：颊脂肪被包膜包裹，提供了一个天然且完整的滑动平面，其柔软的质地与眶隔脂肪相似，具有同源性。

-充足的脂肪量：颊脂肪的量通常较大，使得外科医生能够相对容易地进行提取，且手术后对患者的面部形态和功能影响较小。

-便捷的手术过程：颊脂肪的提取术区在面部，与眼睛修复手术或眼周手术的消毒过程相兼容，减少了患者的紧张感和手术区域的感染风险。

-自然的手术效果：甘教授经过10多年的观察发现，颊脂肪移植手术后的效果非常自然，上眼睑几乎看不出移植的痕迹。

-存活率高：颊脂垫脂肪移植的存活机制尚未完全明了。在多年实践中，甘教授观察到，即使是一年后重新打开手术区域，原先移植的颊脂肪与眶隔脂肪之间的差异微乎其微，几乎无法区分。这表明，移植的颊脂肪并没有出现预期的液化现象，其存活情况良好。

·劣势

-手术操作复杂性：取颊脂垫手术对眼部整形医生来说存在一定难度，特别是在颊侧进行切口时，需要谨慎处理面部颊部的神经和血管，这一区域的解剖结构也较为复杂。

-感染风险：由于口腔内的切口，手术过程中感染的风险相应增加，对手术细节不够熟悉的医生来说可能是一个较大的难题。

-患者的保守态度：患者可能对取颊脂垫手术持谨慎态度，担心手术后脸颊可能出现凹陷或脸型发生不期望的变化。

-沟通和教育的必要性：医生在推荐颊脂垫脂肪移植用于眼部修复时，需要投入更多的时间和精力来教育患者，详细解释手术的益处、潜在风险以及预期的术后效果，以减轻患者的顾虑。这一沟通和教育过程可能会增加医生的工作负担。

要点四：临床操作重点

·重睑修复常规步骤

无论采取何种修复方案，都应遵循以下原则，并根据患者的具体情况进行个性化设计。

-重新设计重睑宽度：如果患者对原有重睑宽度不满意，需要重新设计并调整至合适的范围。

-彻底分离粘连：进行彻底的组织分离，包括皮下、肌肉、眶隔以及提肌腱膜的异常粘连，以解除疤痕的束缚。

-调整提肌力量：如果患者存在提肌力量不足、眼睑下垂或退缩以及重睑不对称等问题，需要相应调整提肌力量，进行提肌腱膜前徙、后徙或延长，提肌腱膜限制韧带松解等手术。

-处理容量问题：在重睑修复中，增加或恢复上睑组织容量是至关重要的一步。通过移植脂肪等方式增加组织容量，可以使手术效果更佳，解决许多复杂问题。

-精细缝合：最后，精细的缝合技术对于恢复自然的眼睑外观同样重要。

·脂肪填充量评估

目前，多数医生依赖个人经验和直觉来评估所需移植的脂肪量。甘教授分享了他对于评估脂肪填充量的量化方法和思路，这为手术前的脂肪量预测提供了一种参考。

-体积预估：考虑到上睑凹陷的形状类似于一个三棱锥体，可以测量其三个维度：长（凹陷内侧到外侧的距离）、宽（凹陷最深处到表面的距离）、高（水平面到凹陷底部的距离）。这些测量应在患者平视状态下进行。

-计算体积：通过长、宽、高的测量值计算三棱锥体的体积，即：长×宽×高/2(或3)。根据凹陷的深度，如果凹陷较深，可以选择除以3；如果凹陷较浅，则除以2。

-调整应用：根据计算结果，可以预估所需脂肪量。例如，如果计算出的体积是1.5cm³，除以2后得到0.75cm³，这可能意味着需要填充约1ml的脂肪。

-方法局限性：需要注意的是，这种方法可能受到多种因素的影响，包括患者的提肌力量和皮肤松弛度，因此可能需要进一步的讨论和完善。

-其他应用：除了脂肪移植，这种方法也可以用来预估使用注射材料（如玻尿酸）填充上睑凹陷的量。通过这种方法，医生可以更有信心地进行手术前的规划。

·取颊脂肪垫

-切口定位：首先，切口应精确定位于第一磨牙与第二磨牙之间，这是为了避免损伤到腮腺导管。

-切口延伸：由于腮腺导管的开口通常更接近上牙槽，切口需要向下延伸大约0.5cm，以便更好地接近颊脂肪垫。

-颊黏膜切开：在定位切口后，可以选择横向或纵向切开颊黏膜，这一步是为了能够进行钝性分离。

-颊脂肪包膜寻找：切开颊黏膜后，通过钝性分离来寻找颊脂肪的包膜，这是手术中的关键步骤。

-颊脂肪取出：一旦颊脂肪包膜被成功定位和分离，就可以较为容易地取出脂肪。取出的脂肪量应略多于实际需要量，以确保手术效果。

-脂肪移植时机：甘教授建议在双眼皮粘连彻底松解、提肌调整完成后再取脂肪，这样可以减少脂肪离体时间，保持其活性，并减少与空气接触，降低污染风险。

-电凝与缝合：在取出脂肪后，进行电凝止血，然后可以使用可吸收线进行一到两针的缝合，或者根据情况选择不缝合。

-术后处理：电凝和缝合完成后，在口腔内填塞纱布以止血和保护伤口，而外部通常不需要额外的包扎。

·填充位置

甘教授认为块状脂肪移植的成功关键在于滑动空间和滑动平面的精确控制。眶隔脂肪的滑动空间由其上方的包膜和周围组织构成，而滑动平面则是眶隔膜本身。在块状脂肪移植时，眶隔膜的完整性对于移植脂肪的滑动至关重要。如果眶隔膜受损，可能会导致脂肪移植后的滑动受阻，增加粘连概率。

·固定

关于脂肪移植后的固定问题，甘教授提到，他应用过捆扎式缝合、垂帘式上端固定、内侧和外侧两端固定以及不固定等多种方式，长期临床经验及患者术后随访表明，不同的固定方法对最终效果的影响并无明显差异。

然而，在某些特定的重睑修复案例中，特别是当内侧或外侧脂肪缺失时，不固定的方式可能会导致脂肪移位。因此，对于这些患者，采取尼龙线固定可能会获得更好的效果。

要点五：问题解惑

1、从口内（二类）切口获得的脂肪，移植到眼部（一类）切口，如何避免感染风险？

将口腔切口定义为二类切口可能并不恰当。尽管口腔内存在细菌，但它们主要是有益菌群，而潜在的致病菌相对较少。

手术中，采用碘伏对口腔进行彻底消毒。以往，会将取出的颊脂垫在庆大霉素盐水中浸泡，但从2016年上半年起，采取了直接使用未经额外处理的脂肪，不使用任何药水，而是直接将其移植到手术区域。这种做法减少了脂肪离体的时间，有助于保持脂肪细胞的活性。

根据甘教授多年临床实践，在其超过100多例颊脂垫移植手术中，没有发生任何感染案例。

2、在眼部进行颊脂垫移植时，应如何确定适宜的移植层次？

眼修复手术患者中，眶隔膜的上壁可能已经不完整，或者直接与ROOF（眼轮匝肌下脂肪）的深层相接触，缺乏一个完整的膜层。

为了放置脂肪，一般选择在打开眼眶隔膜后稍微向上分离，将其置于提肌腱膜之上，这样就为脂肪提供了充足的空间。

3、在执行颊脂肪垫移植（团状脂肪移植）时，如何确定移植量，是否与颗粒游离脂肪移植的评估标准相同？

脂肪移植手术中，颗粒脂肪与块状脂肪的使用确实存在差异。在预估所需的脂肪量时，例如通过长、宽、高的乘积估算后，结果表明需要1毫升的脂肪，对于颗粒游离脂肪，可能会使用1.1或1.2毫升，而对于团块脂肪，则可能只需要0.8或0.9毫升。

颗粒脂肪通常移植在较浅的层次，如ROOF（眼轮匝肌下脂肪）的浅层或深层，其上方仅覆盖着眼轮匝肌和皮肤。由于颗粒脂肪位于较浅的层次，且受到的组织压力较小，因此在注射时可以使用较多的量。

相比之下，团块脂肪移植在更深的层次，即眶隔层内，其外部被ROOF层、肌肉和皮肤等多层组织所覆盖。由于这些较厚的组织层提供了额外的保护和支撑，块状脂肪的预估量可以相对较少。

4、如何鉴别眼睑凹陷原因是由于ROOF层（眼轮匝肌下脂肪）缺失还是眶隔脂肪容量不足？

在评估眼睑凹陷的原因时，观察患者在睁眼和闭眼状态下的凹陷情况是非常关键的。这种观察有助于更准确判断凹陷是由ROOF层的缺失还是眶隔脂肪的减少所引起的。

如果患者在睁眼时出现凹陷，但在闭眼时凹陷不明显，这可能表明ROOF层存在脂肪缺失。在这种情况下，可能不需要进行脂肪填充。相反，如果患者在闭眼时也有明显的凹陷，且睁眼时凹陷更加严重，这可能意味着眶隔脂肪有较大的缺损，或者ROOF层脂肪也存在不足。

5、伴有上睑凹陷的突眼患者，往往被视为重睑手术的相对禁忌，对于这种情况，应采取何种治疗策略？

在治疗眼球突出的患者时，我们首先要排查是否存在甲状腺功能亢进症或其他眼部疾病。通过相关检查排除这些病理性因素后，继而进一步评估眼球突出与眉弓形态之间的关系。

对于那些眉弓较凹且眼球明显突出的患者，他们的上眼睑容易出现凹陷，可能伴有上睑容量不足。这种情况下，传统的切开式重睑手术可能难以达到理想的效果，且术后双眼皮可能会显得过宽，随着时间推移可能会更加明显。因此，对于这类患者，建议先不急于进行眼部手术，而是优先考虑通过颗粒脂肪移植或注射填充材料来增加上眼睑的容量。

对于不愿意接受容量增加手术的眼球突出患者，可以考虑使用埋线法进行重睑手术，初步设计较窄的重睑线条，随着时间推移，重睑线会变宽，形成自然的外观。对于眉弓较低的患者，建议不增加上眼睑容量，而是通过眉弓整形来改善眼部的整体外观，以期获得更理想的手术效果。

直播预告：9月11日，本周三晚8点，将开启直播，预约观看请扫描下方二维码。

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