“医疗管理”系列一：跟着全球知名大师学“医疗管理”

各位医美视界的朋友们，大家好！

最近笔者一直在跟国内几位知名机构的管理层交流互动，内容当然跳脱不了几个重点：

“口罩”常态化，接下来怎么走；

新媒体成为机构必备甚至是人人皆有的“工具”，如何脱颖而出？

医美机构的品牌之路，到底是打机构还是推医师或者美学设计师个人IP？

金税四期对行业的影响与应对之道？

还有，各项法规政策的合规性要求越来越完善，比如前两天的医疗器械经营规范中要求“使用”机构的条款；医疗美容广告宣传与价格规范工作指南（业内称为14条新规），让绝大部分机构的市场宣传与广告团队傻眼。

而这些情况恰恰凸显了运营管理能力的重要性！

笔者一直觉得医美行业的朋友真的非常愿意学习，热爱学习，每年有非常多专业学术会议、论坛、交流会、研讨班、培训班、总裁班，涉及内容涵盖行业内的所有部门岗位，除开疫情影响的原因，几乎不怕没人参加会议。然而，即便如此，却依然经常听到业内的高层管理人，投资人，甚至行业分析报告表示：难！很难！（好一点的会说：春天就在眼前，只不过，这次的冬天似乎特别长啊）

为此“医美视界”开始邀请国内外具备医疗管理经验，以及领域专业人士进行访谈，邀稿与收集相关著作分享给朋友们，由于内容广且多，因此我们将进行分类与合集，也希望朋友们多提供意见与案例，或者在留言区一起交流。

“跟着全球知名大师学医疗管理”内容来自：竞争力大师 麦可.波特，提出“平衡计分卡”的策略管理大师罗伯.柯普朗，还有变革管理大师的约翰·科特。系列内容将以八个重点呈现，重点侧重在推动医疗管理变革（升级），提供给负责医疗经营的朋友们参考：（注：内容是以美国医疗系统为主，虽说如此，我们依然认为其中核心的理念值得借鉴学习与参考。）

美国的医疗成本目前超过其国内生产毛额（ GDP ）的17%，并持续上扬。其他国家医疗开支占 GDP 的比率较少，不过也是呈上扬的趋势，原因不难理解。人口老化与新医疗方式的研发，是导致医疗支出节节攀升的部分原因。而其中不当诱因( perverse incentive ）也是原因：第三方付费者（保险公司和政府）是根据医疗流程给付，而不是根据达到的成效给付；病患几乎不需要为医疗服务的成本负担什么责任。

但很少人承认成本日益攀升的根本来源是：衡量成本的系统出了问题。

更明确地说，就是大家完全不知道医疗病患需要多少成本，更别说那些成本和成效相比是如何了。医疗提供者不关注治疗单一病患的整个疗程需要多少成本，而是集合分析某专科或服务部门的成本。

更糟的是，连医疗系统的参与者，也对成本的定义没有共识。政治人物和政策制订者谈论削减成本和“弯曲成本线（也就是减缓成本上升的趋势）时，通常是指政府或保险业者付给医疗提供者的金额，而不是医疗提供者的医疗服务成本。削减付费者的给付，的确减少了保险业者的负担，及医疗提供者的营收，却无法降低医疗服务的实际成本。医疗服务者也有同样的混淆，他们通常不是根据提供医疗服务实际使用的资源来配置成本，而是根据流程、部门、服务获得的保险给付额来配置成本，不过，保险给付是根据对医疗密集度的假设，但那些假设既武断又不精确。

成本衡量不当，也会导致庞大的跨服务交互补贴，医疗提供者在某些服务上获得大量的保险给付，其他服务则蒙受损失。这些交互补贴，导致医疗供给与效率严重扭曲。无法适切衡量成本，也无法比较成本和成效，是造成医疗动机问题的根本原因，严重阻碍大家改采更有效的保险给付方式。

最后，成本与成效的衡量不当，也表示有效率与成果的医疗提供者未获奖励，无效率的医疗提供者则没有动机改善。如果医疗与流程改善，减少大家对高保险给付医疗的需求，那些进行改革的医疗机构反而可能会受害。在缺乏合适的衡量系统下，竞争失去了健全动态（最高价值的提供者扩张，蓬勃发展），只剩零和竞争，医疗提供者只锁定高给付的服务，把成本移到其他单位，或是做零碎、无效率的单项成本删减，破坏了价值。目前的医疗改革计划，让大家更常接触目前这套无效率的系统，却未处理根本的价值问题（如何以更低的总成本，提供更好的成效），反倒让情况更加恶化。

还好，我们可以改变这个情势，补救方法不需医疗科学的突破，或是由上而下的政府规范，只需按精确衡量成本，以及比较成本和成效的新方法。我们的方法，是把病患和他们的病况，当成衡量成本及成效的基本分析单位，而不是部门，流程或服务。目前有几家机构采行这种新方法，包括休士顿安德森癌症医院（ MD Anderson Cancer Center ）的头颈中心、波士顿儿童医院的兔唇和颚裂单位、德国美好诊所（ Schon Klinik ）的膝关节置换单位、波士顿的布里翰妇女医院( Brigham & Women’s Hospital )。他们的经验，证实了我们的看法：在医疗系统中采用精确的成本和价值衡量方式，可以产生改革的效果。

为了妥善管理价值，我们必须衡量每位病患的医疗成效和成本。成效和成本的衡量，必须涵益某类病患的整个疗程，这通常涉及多重専业组成的团队，从诊断、治疗到持续管理，多重介入。医疗状况是指与病况相关的各种症状，最好是以条理化的方式来处理，应该广泛定义，涵盖并发症和合并症。例如，糖尿病患者的治疗，必须涵盖内分泌科治疗的相关成本，以及管理与治疗血管、视网膜、肾臓病等相关病况的成本。至于基层医疗和预防医疗方面，价值衡量的单位是某种病患人口，也就是一群有类似基层医疗需要的团体，例如，健康儿童、有多重慢性病症状的虚弱老人。

我们来探索医疗价值等式的第一个要件：医疗成效。病况或病患人口的医疗成效，应该从多面向衡量，包括存活、运作能力、医疗持续时间、不适感和并发症，以及复原的持久性。更好的成效衡量，可促进医疗价値的大幅改善，因为医疗提供者的动机，会从投入高给付的服务，转向改善病患的健康。衡量医疗成效的方法以前就提过，尤其是波特2010年在《新英格兰医学杂志》( New England Journal of Medicine )上发表的<医疗的价值是什么？>( What Is Value in Health Care ?）一文。

尽管衡量医疗成效日益受到关注，衡量提供那些成效所需的成本（价值等式的第二要项）则较少受到关注。在价值架构中，相关成本是病患在完整疗程期间（包括医疗相关并发症及合并症）使用一切资本的总成本：临床和行政人员、药品及其他补给品、装置、空间、设备。以类似的成本来改善结果，或是降低治疗病患涉及的总成本，同时维持医疗成效的品质，这些都可提升医疗的价值。

影响医疗价值的一大因素是：较好的成效，常和较低的疗程总成本密切相关。例如，多投入早期侦测及更好的疾病诊断，可避免病患受苦，后续的医疗也较不复雑和昂贵。减少诊断和医疗延遅，可减少健康的恶化，也可因减少医疗所需资源而降低成本。其实，医疗领域比我们碰过的其他领域，更有可能改善成效，同时削减成本。发挥这项潜力的关键，在于结合精确的成本衡量系统，以及系统化的成效衡量。有了这些强大的工具，医疗提供者就能更有效率地运用医疗人员、设备、设施与行政资源，简化系统内病患的流程，选用改善成效的医疗方式，同时消除无法达到成效的服务。

医疗路径已经很复杂，但如今高度分散的医疗方式，让路径问题更加恶化。许多大型独立组织参与病患治疗，此外，医疗方式也各不相同，同样病况的病患，常采用不同的医疗路径。这种缺乏统一的现象，有部分是源自于医疗的医术性质：同单位做同样医疗的医生（例如全膝关节置换术），常采用不同的程序、药物、装置、测试和设备。以作业管理的术语来说，你可以把现在的医疗，形容成高度客制化的工作坊。现有的成本计算系统，是衡量个别部门、服务或辅助活动的成本，常鼓励大家把某类服务或供应者的成本转到另一类，或是转嫁给付费者或消费者。对个别组织单位进行成本微观管理，不太能降低总成本或改善价值，实际上可能还会减少医疗效果；等于是提升行政成本，反而破坏价值（关于成本系统的问题，作者有另写三大迷思，另见本公众号后续文章）

任何精确的成本系统，必须在根本上考虑到病患经历医疗系统时，会用到的一切资源总成本，也就定追踪个别病患历经临床与行政流程的顺序和持续期间，这也是如今大多数医院资讯系统仍无法做到的。不过，现代科技的进步，很快就会大幅改善医疗提供者的追踪能力，让他们追踪个别病患使用的资源类别与数量。目前，我们可能做到的，是判断某种病患经歴的主要路径，就像我们试行医疗站所做的那样。

医疗提供者若可准确估计个别病患使用的一般路径，就可采用时间导向的作业基础成本制( time - driven activity - based costing ”简称 TDABC ）来精准配置成本，轻松把成本配置到路径的各个流程步骤上。这种改善的作业基础成本法，只需要医疗提供者在每个流程步骤中估计两个变数：流程中所用各资源的成本，病患使用各资源的时间（见柯普朗和史蒂芬．安德生Steven R . Anderson ）的（时间导向的作业基础成本制》 Time - Driven Activity - Based Costing ,” HBR ,2004))。

最初施行时，这样的成本系统可能看起来很复杂，但复杂的不是方法，而是现今大家各不相同的医疗系统，治疗病患的流程纪录不当，资产和费用类别也无法对应病患的流程。当医疗提供者开始把各单位按病况重新组合，把治疗方案和流程标准化，并改善资讯系统之后，使用 TDABC 系统会变得更容易。

以上是本篇分享成本计算系统的首篇，下一篇将分享成本计算的例子，以及成本计算的三大迷思。更棒的是将会呈现大师们的七步骤评估医疗成本给大家，敬请期待！

编辑整理：杨墨水                            

内容来源：《哈佛教你推动医疗管理》