《跟着全球知名大师学“医疗管理”》系列第二篇:七步骤评估医疗成本

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本篇为“医疗管理”系列一:《跟着全球知名大师学“医疗管理”》的第二篇,将分享成本计算的例子,呈现大师们的七步骤评估医疗成本给大家,精彩内容如下:

《跟着全球知名大师学“医疗管理”》系列第二篇:七步骤评估医疗成本

病患成本计算:简化例子

《跟着全球知名大师学“医疗管理”》系列第二篇:七步骤评估医疗成本

以病患琼斯为例,想估计琼斯看门诊的总成本,我们先要找出他经歴的流程,以及每个流程使用的资源。假设用到行政流程(挂号、登记、取得第三方保险给付的文件)和诊疗流程,只需要三种门诊资源;行政人员(艾伦)、护士(怀特)、医生(葛林)。

我们从估计前两个参数开始:病患在流程中使用各个资源的时间多寡(产能)。从三位人员提供的资讯,我们得知琼斯在行政人员艾伦那里花了18分钟(0.3小时),在护士怀特那里做初检花了24分钟(0.4小时),让医生葛林检查与诊断的时间是9分钟( 0.15小时)。

接着,我们以下面的等式计算各资源的产能成本,也就是病患使用资源每小时或每分钟的成本:

                                资源的费用
资源的产能成本 =   ————————
                                资源的可用产能
 
分子是加总提供医疗资源的所有相关成本,例如,艾伦、怀特或葛林。这是从每个人的完整薪酬开始算起,包括薪水、工资税、福利(例如医保与险金)。之后再加上让他们三人服务病患的其他相关资源成本,这通常包括和员工督导、空间(每位员工的办公室)设备、资讯科技、平常工作使用的通讯系统等有关的成本,按比例计算。如此一来,许多组织的共用或辅助资源的成本,就可以配置到和病患直接互动的资源上。

例如,督导成本可按一个经理督导几个人来计算,空间成本则视占地大小和租金而定, IT成本是根据每个人使用的电脑和通讯产品与服务来计算。假设我们发现护士怀特的总成本如下:

总薪酬(包括福利)                            65,000美元
监督成本
(护理长总成本的10%)                         9,000美元
占地
(九平方公尺的空间
一平方公尺的年租是1,200美元)        10,800美元
科技与相关支援                                     2,560美元
护士怀特的每年总成本                         87,360美元
———————————————————————————————
护士怀特的每月总成本                           7,280美元

接着,我们来算护士怀特能照顾病患的时间:也就是成本等式的分母。这是从每年365天算起,减掉员工无法工作的时间,计算如下:

起算                                                     一年365天
减周末天数                                           104
减度假天数                                           20
减国定假日                                           12
减病假天数                                            5
每年可用224天
——————————————————————————————
                                                        每个月18.7天


起算                                         每个上班日可用7.5小时
减预定的休息时间(小时数)                                0.5
减开会、训练、教育时间可用的诊疗时间            1.0
——————————————————————————————
                                                                        一天6小时
 
所以,护士怀特每个月可照顾病患的时间是112小时(一天6小时,一个月18.7天)。以每月的资源成本(7,280美元),除以每月的可用时间(112小时),就算出护士怀特的产能成本:每小时65美元。

假设类似的计算,得出行政人员艾伦和医生葛林的产能成本,分别是每小时45美元和300美元。我们计算琼斯看病的成本时,是直接以每项资源的产能成本,乘以琼斯运用资源的时间(小时数),接着把这些资源加总:

如本例所示,在 TDABC 系统中,精确计算医疗成本很直接。尽管这个例子的确很简化,但几乎涵盖了医疗提供者估计病患整个疗程的成本时,需要的一切根本概念。

(0.3小时x45美元)
(0.4小时x65美元)
+(0.15小时x300美元)
————————————
看病总成本:84.50美元
 
涵盖个别病患整个疗程的成本,医疗提供者和付费者就能处理任何成本问题。医疗提供者可按年齢、性别、合并症、医疗设施、医生、员工、付费者,来加总、分析病患的医疗成本。他们可计算任何病患类别或子类别的总成本和平均成本,同时掌握各类别成本变动来源所需的个别病患详细资料。

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成本衡量流程

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看完简化的例子,现在找们来看试行我们新法的医疗机构,如何用七步骤来预估治疗病患的成本。

1.选定医疗状况。

首先,我们具体指明要计算成本的是哪种病况(或病患人口),包括在病人的疗程期间,会影响他使用哪些流程与资源的所有相关并发症和合并症。我们针对每种病况,定义疗程的起始与终止。对慢性病,我们是选一段医疗时间,例如一年。

2.定义医疗价値链。

接着,我们具体指出医疗价值链( care deliver value chain 简称 CDVC ),画出医疗病患的主要活动及地点, CDVC 是把焦点放在整个疗程上,而不是个别流程,但大多数的流程改善和医疗精实计划,通常是以个别流程为分析单位:医疗价值链这个表,显示布里翰妇女医院为严重膝盖骨关节炎的患者所开发的 CDVC 。这个疗程概观,有助于找出衡量成效的相关面向,也是绘制流程活动的起点。

3.规划医疗中各项活动的流程图

接着,我们为医疗价値链中的各个活动,规划详细的流程图,涵盖病患在疗程中采用的路径,包含路径上各流程涉及的所有产能供应资源(人力,设施,装置,有些是病患直接使用的,有些是为了能取得主要资源。「新病患流程图」显示安德森医院头颈中心疗程里某区段的流程图,也找出流程中直接用到的消耗补给品(例如药物、针筒、导管、绷带),这些不需要在流程图里显示出来。

我们的试行医疗站使用好几种方法创造流程图,有些专案团队曾逐一访问医生,以了解病患流程。有些则是召开“重要会议”,让来自各个领域和管理层级的人齐聚讨论流程。即使在专案初期,这些会议偶尔会找到马上改善流程和成本的机会。

4.取得各个流程的时间估计値。

我们也估计各个医疗提供者或其他资源,在流程的每个步骤中,花多少时间在病人上。流程需要用到多种资源时,我们会估计每种资源需要的时间。

如果流程时间短,成本不高,病患之间的差异不大,我们建议使用标准时间,而不是投入资源,来纪录实际的时间。只有费时、难以预测的流程,才需要测量实际的时间,尤其是牵涉到多位医生和护士进行复的医疗活动时,例如大型手术,或是检査有复病状的病患。

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TDABC 也很适合掌握流程变化对成本的影响。例如,看病时需要喉镜检查的病患,需要额外的流程步骤。时间估计値和相关的额外资源,可轻易加入病患的整体时间等式中(见新病患流程图)。

为估计标准时间和时间等式,我们的试行医疗站发现,把参与某套流程的人都集合起来做焦点讨论,这样很有效。在未来,我们预期医疗提供者会用手持电子系统、条码、 RFID 装置来记录实际的时间,尤其在 TDABC 变成衡量医疗成本的一般公认标准时。

(编注:以国内智能软硬件的发展,已经有能力完全纪录病患从线上的行为轨迹,到机构内的行为轨迹与所花费的时间,配合CRM管理系统,几乎可以完整采集服务全流程,人事物,院内动线,为整体进行分析与优化。后面会提到更详细的做法)

5.估计提供医疗资源的成本。

在这个步骤中,我们估计医疗病患时,各种相关资源的直接成本,直接成本包括员工薪酬、设备的折旧、补给品或其他营运费用。这些资料是从总帐、预算系统、其他IT系统取得,变成计算各种资源产能成本的分子。

找们也必须考到,许多医生除了医疗外,也投入教学与研究,尤其是学术医疗中心里的医生。我们建议估计医生花在医疗活动的时间比率,然后以医生的薪酬乘上比率,得出医生的医疗成本。其他的薪酬应归属于教学和研究活动。

接着,我们找出提供医疗主要资源时的辅助资源。在人力资源方面,就像病人琼斯的例子一样,包括督导员工,空间和设备(办公室和病患治疗空间),以及辅助员工面对病患的企业功能性部门。

在计算补给品的成本时,我们纳入取得补给品,以及提供补给品给病患使用的资源成本,例如,采购、收货、储藏、消毒、提供。

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最后,我们需要配置那些辅助部门和活动的成本(它们是辅助面对病患的工作),我们像第三步骤那样绘制流程,然后根据病患对这些部门的服务需求,运用第六步骤提到的流程,来计算与配置哪些面对病患的资源耗费多少成本。

这种配置辅助成本的方法,和目前的做法大不相同。为了说明,我们来比较某个中央化部门在消毒两种手术工具时的资源配置:全膝关节置换术和心臓绕道手术。现有的成本系统,通常把较高的消毒成本配置给心臓绕道手术,而不是全膝关节置换术?因为心臓绕道手术的收费(或直接成本)较高。不过,在 TDABC 下,我们知道膝盖手术的工具通常较复雑,需要的消毒时间和费用较多,所以膝关节置换手术的消毒成本应较高。

在计算辅助部门的成本时,“一的法则”是不错的准则。辅助部门只有一个员工时,可把它视为固定成本,那项成本可以完全不配置,也可以像现在那様,用简化的方法配置。但部门不止一个员工或一种资源时,就是变动成本了。这个部门会因服务需求增加,与提供的服务增加,而扩大工作量。他们的成本应根据病患流程来配置,因为病患流程需要他们的服务。

负责估计供应资源成本(产能成本的分子)的专案团队,应该要有财务、人力资源、资讯系统方面的专业。他们可在医生和团队成员(有品管和流程改善专业)规划流程和估计时间时(第三和第四步骤),同时估算成本。

6.估计各资源的产能,计算产能成本。

判断员工的实际产能(产能成本等式的分母),需要估计三种时间,那三个値是从人事纪录和其他来源收集的:
A .每年每位员工实际工作的天数。
B .员工每天可工作的时数。
C .每个工作天用在非病人相关工作上的平均时数,例如,休息、训练、教育、行政会议。
 
                     a
资源的每月实际产能 =   ——  x ( b - c )
                      12
 
对时间分别花在看诊、研究教育上的医生来说,我们会扣掉研究和教育活动的时间,算出每个月可看诊的时数。

至于设备资源方面,我们是算每项设备每月可使用的天数,以及每天可使用的时数来衡量产能。算出来的数字,是设备产能的上限,大多数医疗设备的实际产能利用有时较低,因为设备产能是一整笔供应。例如,假设一项设备每月可验血一万次,医院决定买这项设备时,知道他们每月只需要验血六千次。在这个情况下,我们会做调整:成本系统应以验血六千次所需的时间,作为资源的产能。否则,这项设备实际做的测试,只支应了60%的成本。如果医疗提供者后来以设备做较多次的测试,他们可随之调高产能。

这种产能计算方式,是依循“一的法则”,当组织只有单一设备时,应该采用这种方法。假设医疗提供者有12个设施,每个设施都有每个月可做一万次检测的设备,但每个设施每个月都只做六千次测试,在这种情况下,每种资源的产能则应设成每月一万次测试,而不是预期的次数。我们希望医疗供应商在多处或多个设施提供产能时,系统会显示未用产能的成本,而不是合并计算昂贵设备的使用。

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除了产能取得是合起来计算外,尖峰负载需求,突涌性产能、为未来成长取得的产能,都应该列人考。这点同时适用在设备与人力上;那些因素可合并,但处理方式超出本文讨论范围。

实务上,我们发现昂贵设备的产能使用不足,通常做决策的人并不知道这个情况,因成本系统无法让人看清楚资源利用率。TDABC 法解决了那个问题,稍后会说明改善资源产能利用率的机会。

为计算资源的产能成本,我们直接把资源的总成本(第五步骤)除以实际产能(第六步骤),得出一个费率(每小时或每分钟的美元价或欧元价)。

7.计算医疗病患的总成本。

第三到第六步骤建立了 TDABC 系统的架构和资料组成。最后一步,专案团队直接以各病患流程中用到的各个资源产能成本(包括相关的辅助成本),乘以病患使用该资源的时间(第四步骤),算出医疗病患的总成本。把病患疗程中各个流程用到的成本全部加总起来,就是医疗病患的总成本。

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改善价值的机会

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我们的新方法,积极让医生、医疗团队、行政员、财务专业人士参与建立流程图,估计病患在疗程中使用的资源成本。这样可衔接起经理人与医疗团队的历史鸿沟,以往常因此导致双方关系紧张,为成本删减步骤而僵持不下。TDABC 建立共同的资讯平台,可促使医疗提供者根据对实际医疗流程的共同了解,开发创新。德国的美好诊所原本已有卓越的部门成本控管系统,在试行 TDABC 后,让他们有了改善流程,以及重建医疗服务的有效新方法。善用价値创造机会(这些机会之前因成本系统不足与封闭而隐藏起来))是解决医疗成本问题的关键。我们来看适当的成本计算方式,会带来哪些最有前景的机会。

(编注:商业医疗,尤其在医疗美容行业,过去并不太需要注重成本衡量方式,不是说不重视成本,而是同样的成本投入,若用不同的成本衡量方式与成效衡量方式,可以让经理人看清更多机会,提升效能,拉高机构竞争力)

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消除非必要的流程变动

以及无法增添价值的流程

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在我们试行的医疗站中,我们发现医生在同一设施的同一单位内,进行同样医疗服务使用的流程、工具、设备和材料,都有很大的不同。例如,在全膝关节置换方面,医生探用不同的植入装置、手术器材、手术罩、补给品,因此在同一地点治疗同一种病患可能会有很大的成本差异。手术单位现在可衡量每个医生产生的成本和成效,所以医疗事业的领导人可针对如何标准化医疗流程,以减少成本变动,以及限制使用无法明显改善成效的昂贵方法与材料,做更有建设性的讨论。

除了减少流程变动外,我们的试行医疗站,也消除无法改善成效的流程,例如,美好诊所得知许多测试并未提供改善成效的新资讯时,便缩减共同实验室里的测试范围。

比较同样病症在不同国家的医疗方式,也可看到改善的良机。德国与瑞典为全关节置换疗程提供的保险给付约8,500美元,这个金额包括所有医生和技术服务,唯一不含的是门诊复健。美国医学中心的相对给付是三万美元以上。由于这三个国家的医疗提供者,在关节置换医疗上的利润差不多,美国提供者的成本,可能是欧洲国家的二到三倍。比较不同医疗站内医治相同病症的流程图和资源成本,可判断多少成本差异是源自于流程、治疗方案、生产力的变动,多少差异是源自于资源或补给品成本的差异(例如薪资和植人物的价格)。我们最初的研究显示,尽管美国的投人资源较贵,美设施成本较高的主因,是资源生产力较低。

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改善资源产能利用

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TDABC 法找出各资源在处理流程及医疗病患上用了多少资源,以及还有多少资源闲置未用。经理人可清楚看出各个医生、护士、技术人员、设备、行政人员,或是组织单位的未用资源产能有多少,以及成本多寡。资源利用资料也显示,增加哪些资源的供应,以舒缓阻塞的流程,可提供更即时的医疗,服务更多病患,但只会稍微增加开支。

当经理人可清楚看到系统内有大量昂贵的资源产能闲置未用时,就能找出根本的原因。例如,一些昂贵的空间、设备、人力未充分使用,是因为病患从一个专科或服务移转到另一个时,出现协调不当和延误。另一个导致资源未充分利用的原因,是有需要时才使用特殊设备。一些提供病患难以预测及罕见医疗需求的设施,是刻意备有额外的产能。

在这种情况下,了解实际使用产能的成本,应可促使大家讨论如何整合那些病患医疗,是最好的方法。不过,很多额外的资源产能并不是为了不时之需,或是过程中的不当移转,而是因为许多医院和诊所通常想为各种病症提供医疗服务,服务线分散,会导致医疗系统内到处都有昂贵的多余资源。当医疗提供者每种科别都只处理一点病例时,也会导致成效不佳。精确的成本提供经理人一个宝贵的工具,整合病例少的医疗服务。这可减少未使用产能的高成本,也改善成效。

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在适当地点提供适当流程

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如今有许多服务,都是在资源过多的设施中提供,那些设施的设计是针对最复雑的病患,而不是一般病患。精确衡量在不同设施里提供同样服务的成本,而不是使用平均的的直接成本,以及不正确的经常性成本配置,医疗提供者就会发现,在资源适切、低成本地点提供特定服务的机会。波士顿的儿童医院已运用这种方式来调整医疗服务,不仅病患和医疗从业人员改善了更多日常服务的价値及方便性,也把重症医疗设施的专业资源,集中投注在真正复雑的医疗上。

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搭配医疗技巧和流程

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检视目前医生和其他技术人员使用的一切流程,是否需要他们那个等级的专业训练,这么做也可以改善资源的使用。为 TDABC 规划的流程图通常显示,有些目前由医生负责的流程,其实可改由有适当技巧,但成本较低的医疗专业人土来做,也不会影响结果。这样的替换,可让医生和护理人员有更多时间,专注在附加价値最高的角色上。

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加速疗程

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医疗提供者有很多可加速病患疗程的机会,这能降低病患对资源产能的需求。例如,减少病患等候时间,可缩减督导病患与医疗空间的需要。加速疗程也可改善成效,包括减少病患不确定与不安的时间,也降低并发症的风险,避免疾病恶化。医疗提供者改善流程与减少重复时,病患接受治疗就不需要再苦苦等候。

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整个疗程的全面改善

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现在的医疗提供者是按专科与服务建构,让协调变得更复,干扰平顺的运作,整合一个流程到下一流程的病患移动,导致很多流程重复。例如,在一般医疗流程中,病患会看到不同地点有不同的医疗提供者,每个地方都需要个别安排时间、挂号、医疗谘询、诊断,不仅浪费资源,也导致延误。 

TDABC 模式让人清楚看到行政与医疗流程重复的高成本,促便不同部门的专业人士合作,整合跨部门和専科的医疗。消除不必要的行政和医疗流程,是降低成本的一大机会。

医疗提供者了解疗程各阶段所花的时间和资源之后,就可改善整个疗程,不单是部分步骤而已。医生和医护人员可把更多时间和资源投注在疗程前端(例以如病患教育及医疗团队谘询),以免病患在疗程后期碰上代价更大的并发症及再度就诊。

此外,这种资源与流程导向的方法,让医疗提供者看清疗程中有哪些宝贵的非收费活动,例如,护士谘询时间、医生打电话给病患、多科别的医疗团队会议。这些活动通常可大幅提升效率和有利的结果。目前的系统把这些成本都藏在经常性费用中,因此上述那些重要的医疗活动容易遭到忽视,无人管理。

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掌握收益

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安德森医院的汤玛斯.费里( Thomas Feely )医生告诉我们:“改善医疗品质的讨论中,大多没算绩效改善的投资报酬率。即使真的衡量了投资报酬率,那些假设通常很粗略,不精确。有时还会高估。TDABC给了一个强大的工具,让我们实际算出改善措施乱成的影响。”精确的成本法让我们可计算、证实、比较流程改善的影响。

当医疗提供者以精确的成本法,把各种价値创造的机会,转变成缩减开支的实际行动时,效益就显现了。一个严酷的现实是:除非医疗提供者减少发薪、使用较少空间(以及较便宜的空间)买较少的补给品、处理掉多余的装置,否则总成本其实不会下降。如今,医疗业者因保险给付减少,特别是那些联邦医疗保险( Medicare )和医疗补助计划( Medicaid )之类的政府健保,面临营收压力,于是用大刀阔斧的方式,任意删砍跨部门的成本。那种方式会破坏医疗品质和供给。精确地计算出成本后,医疗提供者可把成本删减锁定某些领域,在那些领域里,只要能实际改善资源使用情形,以及流程的效率,医疗提供者就能减少开支,又不需要限量供给医疗,或是在品质上让步。

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如今的医疗组织就像公司一様,会做困难和费时的预算编列,以及产能规划流程,这通常会导致激烈争论,权力协商,失望也随之而来。这些问题都是因成本系统不足而引起的,而这是可以避免的。

TDABC 预算流程的第一步,是预估医疗提供者预期的病人数量和类型。有了这些预测,再结合治疗各种病症的流程图就能预估需要的资源小时数。接着可拿这个数字除以各资源类别的实际产能,就能正确估算达成预估需求所需的每一个资源的数量。只要把各资源类别需要的数量,乘以各资源的每月成本,就能轻易得出未来每月预估的费用预算。

如此一来,经理人几乎可把各种成本都变成“变动”成本,他们可看出效率改善与流程创新,如何消减不再需要的资源开支。有了这些资源,经理人也可重新部署那些因流程改善而释出的资源。领导人获得一种以前从来没有的工具:直接把有关病患需求和医疗流程的决定,与资源的费用直接连结在一起


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编辑整理:杨墨水

内容来源:《哈佛教你推动医疗管理》


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原创文章,作者:医美视界,如若转载,请注明出处:https://www.meiye.net/82111.html

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